La nefritis lúpica (NL) está asociada con una alta morbilidad y mortalidad en pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Los brotes de NL pueden causar daño renal y evolucionar hacia una Enfermedad Renal Crónica (ERC). En un período de 10 años, el riesgo de necesitar diálisis supera el 20%. La falta de adherencia a los inmunosupresores se encuentra entre los principales factores de riesgo para la progresión a ERC.
Comprendemos que los inmunosupresores son fundamentales para alcanzar la remisión clínica, controlar la enfermedad y prevenir la evolución a ERC. Sin embargo, el tratamiento de la NL puede conllevar complicaciones, como un mayor riesgo de infecciones, complicaciones metabólicas, desarrollo de neoplasias y enfermedades cardiovasculares. Es decir, a menudo debemos sopesar el riesgo-beneficio.
Una revisión titulada "Weaning Maintenance Therapy in Lupus Nephritis: For Whom, When, and How?" (Terapia de Mantenimiento Reducida en la Nefritis Lúpica: ¿Para Quién, Cuándo y Cómo?), publicada en el periódico Kidney International Reports ([enlace](https://www.kireports.org/action/showPdf?pii=S2468-0249%2823%2901307-4)), recopila conceptos relevantes a considerar al decidir si se deben mantener o retirar los inmunosupresores en pacientes con NL que presentan una condición estable.
El punto destacado de este artículo es el enfoque "think-to-untreat" (pensar en dejar de tratar), es decir, la propuesta de reducir la inmunosupresión en un grupo seleccionado de pacientes con menor riesgo de recurrencia de la enfermedad.
Después del tratamiento de inducción en un paciente con un brote de nefritis lúpica, las recomendaciones actuales de EULAR 2019 y KDIGO 2021 indican la continuación del tratamiento de mantenimiento durante un período mínimo de 3 a 5 años. Se recomienda el uso de dosis reducidas de corticosteroides (<5-7,5 mg/día según KDIGO y <2,5-5,0 mg/día según EULAR). La hidroxicloroquina debe mantenerse en todos los pacientes, prestando especial atención al ajuste de la dosis según la función renal y al seguimiento oftalmológico.
La tabla a continuación muestra las dosis comúnmente utilizadas en el tratamiento de mantenimiento.
Sin embargo, después de un período considerable de tratamiento y estabilidad clínica en pacientes con NL, puede surgir la pregunta: ¿debería suspenderse el uso de los inmunosupresores (IS)?
Es importante recordar que nuestros pacientes con NL son predominantemente jóvenes y que a menudo el tratamiento será a largo plazo, lo que puede conllevar complicaciones asociadas. Por lo tanto, es imperativo comprender cómo monitorear y seleccionar pacientes para la retirada de los IS.
Una de las principales evidencias en este escenario proviene del estudio WIN-LUPUS ([enlace](https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2022-222435)), que aleatorizó a 96 pacientes con NL en tratamiento de mantenimiento durante 2-3 años. En este estudio, se observó un mayor riesgo de recurrencia en el grupo que suspendió los IS en comparación con el grupo que los continuó (12,5% vs. 27,3%). Es importante destacar que, en este ensayo, los pacientes suspendieron gradualmente los inmunosupresores durante un período de 3 meses.
En general, la tasa de recurrencia después de la interrupción del tratamiento de mantenimiento varía entre el 20% y el 30%. Los pacientes con menor riesgo de recurrencia de la enfermedad son aquellos con un período prolongado de tratamiento de mantenimiento, de mayor edad y que están tomando hidroxicloroquina.
Para evaluar si un paciente es un candidato adecuado para la desescalada de los inmunosupresores (IS), es fundamental considerar los siguientes criterios:
* Haber recibido tratamiento de mantenimiento durante más de 3 años.
* Mantener una función renal estable.
* Presentar una proteinuria inferior a 0,5-0,7 g/día y ausencia de hematuria.
* No presentar evidencia de manifestaciones extrarrenales durante más de 12 meses.
* No tener planes de quedar embarazada.
Si el paciente cumple con estos criterios, es pertinente evaluar la posibilidad de suspender el uso de los IS.
Surge la pregunta: ¿debemos realizar una nueva biopsia para guiar el tratamiento?
La discrepancia entre la remisión clínica y la histopatología es evidente, ya que con frecuencia un paciente puede presentar actividad histológica de la enfermedad incluso en ausencia de hematuria y proteinuria. Además, la proteinuria puede ser secundaria a lesiones crónicas.
En el estudio vinculado ([enlace](https://doi.org/10.1093/rheumatology/keaa129)), el enfoque de suspender los IS con orientación mediante biopsia renal resultó prometedor. Se observó una tasa de recurrencia de brotes renales en solo el 9% de los pacientes, lo cual es significativamente menor en comparación con las tasas previamente descritas por el mismo grupo.
Es importante considerar que, aunque el estudio mencionado proporciona evidencia positiva para la desescalada de los IS guiada por biopsia, la decisión debe tomarse de manera individual, teniendo en cuenta las características del paciente y una evaluación clínica integral.
Para mayor comodidad, vale la pena consultar el algoritmo propuesto por el artículo:
Puntos extremadamente relevantes del artículo son los siguientes:
* Los pacientes que desarrollan ERC después de un brote o recurrencia de nefritis lúpica están en alto riesgo de progresión a ERC terminal.
Para este grupo, es crucial prestar especial atención antes de considerar la reducción de los IS, considerando mantenerlos.
* Los pacientes con nefritis lúpica que han recibido tratamiento durante ≥5 años y han mantenido respuesta clínica y renal durante ≥3 años tienen un riesgo menor de recurrencia.
* La ausencia de manifestaciones extrarrenales merece atención especial. El paciente debe estar libre de signos de enfermedad sistémica durante más de 12 meses antes de considerar la reducción de los IS.
* Es esencial observar la actividad inmunológica, lo que implica niveles normales de complemento y bajos títulos de anticuerpos anti-DNA.
* El proceso de reducción de los IS debe llevarse a cabo de manera gradual y cuidadosa. Se propone un plan de desescalada para micofenolato y azatioprina (ver Figura 1). En general, los IS deben retirarse en un período de 12 meses.
* Después de iniciar la reducción de los IS, es necesario realizar evaluaciones cada 3 meses, que incluyan el monitoreo de la creatinina, proteinuria, hematuria, niveles de complemento y anticuerpos anti-DNA.
* La suspensión de la hidroxicloroquina debe ser la última etapa en el proceso de desescalada de los IS, pero siempre se busca mantenerla en ausencia de contraindicaciones.
* Si se produce un nuevo episodio de actividad sistémica o renal, se debe detener la reducción de los IS. La reanudación de los IS dependerá de las manifestaciones clínicas presentadas.
* No debemos olvidar las medidas de protección renal, como la restricción de sodio, el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), y el uso de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2).
* La repetición de la biopsia renal puede ser una herramienta valiosa para evitar la reducción de los IS en pacientes con actividad subclínica de la nefritis lúpica, evitando desescaladas inadecuadas.