Paciente anciano con enfermedad vascular en hemodiálisis: ¿Fístula arteriovenosa (FAV) o prótesis?

La elección del acceso vascular para un paciente en hemodiálisis puede ser desafiante en algunos escenarios clínicos, especialmente cuando se trata de pacientes ancianos con enfermedad vascular.

En pacientes jóvenes y con pocas comorbilidades, se reconoce que la fístula arteriovenosa (FAV) es superior a la fístula con injerto/prótesis (PTFE), como lo preconiza la campaña "**Fístula Primero**" de la National Kidney Foundation, iniciada en 2006.

Sin embargo, en pacientes con un alto riesgo de fracaso o falta de maduración de la FAV, surge la discusión sobre la mejor elección de acceso: ¿FAV o PTFE?

Los pacientes ancianos con un perfil de alto riesgo cardiovascular y enfermedad arterial periférica tienen una mayor probabilidad de que la FAV no madure, lo que puede llevar a una dependencia prolongada de un catéter de hemodiálisis y a múltiples procedimientos quirúrgicos/percutáneos para promover la maduración y la permeabilidad de la FAV.

Los estudios observacionales muestran que la estrategia de maximizar la creación de FAV puede resultar en un aumento de los costos y la necesidad de múltiples enfoques, en comparación con un enfoque más selectivo que identifica adecuadamente a los pacientes candidatos para la creación de un PTFE.

El artículo titulado "Efectos de una Estrategia de Fístula Arteriovenosa Más Selectiva en los Resultados del Acceso Vascular" publicado en el JASN ([enlace](https://journals.lww.com/jasn/Abstract/9900/Effects_of_a_More_Selective_Arteriovenous_Fistula.152.aspx)) el 4 de julio de 2023 proporcionó más información para ayudar en nuestra decisión clínica.

Fue un estudio del mundo real que se llevó a cabo en un centro académico de la Universidad de Alabama en Birmingham, que cuenta con un programa de intervención formado por nefrólogos, radiólogos y cirujanos. El estudio incluyó a pacientes que comenzaron la hemodiálisis con un catéter (CVC) y fueron remitidos para la creación de una FAV o PTFE.

El estudio se dividió en dos períodos.

En el **Período 1**, todos los pacientes que comenzaban la hemodiálisis eran remitidos para la creación de una FAV de manera menos selectiva ("Fístula Primero"), realizando FAV en la mayoría de los pacientes con anatomía vascular adecuada, independientemente de las características del paciente.

En el **Período 2**, la estrategia se modificó debido a la alta tasa de fracaso de la maduración de las FAV en el Período 1. Por lo tanto, en los pacientes en los que los médicos (nefrólogos y cirujanos) consideraban que la maduración de la FAV sería improbable, se optó por la creación de un PTFE.

Las decisiones sobre la creación de una FAV o PTFE no se basaron en criterios únicos, sino que tuvieron en cuenta información demográfica, comorbilidades cardiovasculares y el diámetro de los vasos en la ecografía.

Los objetivos centrales del estudio fueron evaluar si el cambio de estrategia:

1. Redujo la necesidad de intervenciones en los accesos vasculares,

2. Redujo el costo anual relacionado con procedimientos quirúrgicos/percutáneos y

3. Redujo el tiempo de dependencia de CVC durante el seguimiento.

**Resultados**:

En el período de 2004 a 2019, se analizaron 692 pacientes, 408 en el Período 1 (2004-2012) y 284 en el Período 2 (2013-2019). Los pacientes analizados en ambos períodos presentaron características similares en relación con la diabetes, enfermedad coronaria y enfermedad vascular periférica.

En el Período 1, el 72% de los pacientes se sometieron a una FAV y el 28% a un PTFE. En el Período 2, estos números cambiaron al 59% de FAV y al 41% de PTFE (p<0,001). Los pacientes del Período 2 eran más jóvenes (51 vs. 61 años, p<0,001), tenían menos diabetes (48% vs. 64%, p=0,007) y menos enfermedad vascular periférica (10% vs. 25%, p<0,001).

Los predictores para la creación de un PTFE fueron **edad** (OR 1,3; IC 95%, 1,14-1,46), **sexo femenino** (OR 2,19; IC 95%, 1,55-3,08), **enfermedad vascular periférica** (OR 2,12; IC 95%, 1,30-3,47) y el **Período 2** (OR 2,2; IC 95%, 1,36-3,66).

La comparación entre los períodos mostró un aumento en la creación de PTFE del 28% al 41%.

Tres grandes cambios se observaron con el cambio de estrategia:

1. Reducción en la frecuencia anual de procedimientos en el acceso vascular en casi un 25%.

2. Reducción de los costos relacionados con los accesos vasculares en casi un 50%.

3. Reducción del 11% en el período de dependencia de CVC.

#### OPINIÓN NEFROUPDATES

Como sabemos, generalmente la FAV es la mejor opción de acceso vascular para la hemodiálisis. Sin embargo, este estudio destaca la importancia de un enfoque más selectivo en la creación de FAV en pacientes con alto riesgo de fracaso de la maduración, como los ancianos con comorbilidades cardiovasculares.

Evitar la creación indiscriminada de FAV en estos pacientes puede reducir la necesidad de procedimientos relacionados y los costos asociados, además de evitar múltiples enfoques en pacientes frágiles. Por lo tanto, un enfoque individualizado que tenga en cuenta las características de cada paciente es esencial para tomar la decisión entre FAV o PTFE.

Al evitar selectivamente la creación de FAV en pacientes con alto riesgo de fracaso, se puede reducir la necesidad de procedimientos relacionados y los costos asociados, además de evitar mú

ltiples enfoques en pacientes tan frágiles. De esta manera, sería un cambio del enfoque "Fístula Primero" a "El acceso correcto en el paciente correcto en el momento correcto".

Por lo tanto, el nefrólogo debe hablar activamente con el cirujano vascular para decidir el tipo de acceso vascular. Frente a un paciente anciano, con enfermedad arterial periférica y alto riesgo de falta de maduración de la FAV, debemos considerar la creación de un PTFE en lugar de insistir en una FAV.

En resumen, se debe considerar la creación de un PTFE en pacientes de alto riesgo de fracaso de la maduración (ancianos y con comorbilidades cardiovasculares), mientras que se debe preferir una FAV en pacientes más jóvenes y con bajo riesgo, siguiendo las pautas de acceso vascular del KDOQI 2019.