Dapagliflozina y Anemia en la ERC, cada vez más beneficios con los iSGLT2
### PUNTOS CLAVE
- La anemia es una complicación frecuente en pacientes con ERC. Normalmente, el tratamiento consiste en corregir los niveles corporales de hierro y el uso de agentes estimulantes/análogos de eritropoyetina.
- Este estudio fue un análisis post hoc del DAPA-CKD en el que se demostró un efecto protector y correctivo en pacientes que recibieron dapagliflozina en comparación con el placebo.
- La anemia es una complicación frecuente en pacientes con ERC. Normalmente, el tratamiento consiste en corregir los niveles corporales de hierro y el uso de agentes estimulantes/análogos de eritropoyetina.
- El análisis post hoc del estudio CREDENCE fue similar, incluso con una menor necesidad de reposición de hierro/eritropoyetina en pacientes que recibieron canagliflozina.
- Otro beneficio de los iSGLT2 en el tratamiento de la ERC.
La anemia es una complicación común en pacientes con ERC, generalmente debido a la reducción de la síntesis de eritropoyetina (EPO) y la disminución de los niveles corporales de hierro. Hasta el 80% de los pacientes con ERC pueden presentar anemia, y el tratamiento consiste en la reposición de hierro (oral o intravenoso) y agentes estimulantes de EPO.
Los inhibidores de SGLT2 reducen los eventos cardiovasculares y renales en pacientes con DM2, enfermedades cardiovasculares (ECV) y ERC. Algunos ensayos han demostrado el beneficio de estos medicamentos en el aumento de la concentración de hemoglobina (Hb), especialmente la canagliflozina (**[enlace](https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(20)30300-4/fulltext)**).
Este estudio evaluó a pacientes que recibieron dapagliflozina en la corrección o prevención de la anemia en pacientes con ERC con y sin diabetes en el estudio DAPA-CKD.
## RESUMEN DEL ESTUDIO
**Metodología**
El DAPA-CKD ([**enlace**](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2024816)) fue un estudio multicéntrico (21 países), aleatorizado y controlado con placebo que evaluó resultados renales y cardiovasculares en pacientes con ERC en el período de 2017-2020.
Se incluyeron pacientes adultos con DM2 y un FG estimado de 25-75 ml/min/1,73m² y albuminuria (RAC) de 200-5000 mg/g, que estaban tomando iECA/BRA (a menos que estuvieran contraindicados). Se excluyeron pacientes con DM1, RPAD, LES o vasculitis ANCA.
La randomización fue 1:1 para recibir placebo o dapagliflozina 10mg/día.
Se realizaron mediciones de hemoglobina/hematocrito con la siguiente frecuencia: al inicio del estudio, a los 15 días, a los 60 y 120 días, y luego cada 120 días hasta el final del estudio.
El objetivo primario del estudio DAPA-CKD fue evaluar una disminución del FG en un 50% o progresión a ERC terminal o muerte por causas renales/cardiovasculares. Pero este análisis **_post hoc_** se propuso evaluar la evolución de los niveles de hemoglobina y la anemia.
La anemia se definió como Hb <13 g/dl (Ht <39%) en hombres y Hb <12 g/dl (Ht <36%) en mujeres.
Una diferencia del 3% en el Ht (que equivale a 1 g/dl de Hb) se consideró clínicamente relevante.
Subgrupos predefinidos: edad mayor o menor de 65 años, FG igual o mayor de 45 ml/min/1,73m² y RAC mayor o menor de 1000 mg/g.
**Resultados**
Se evaluaron 4,304 pacientes, con una edad promedio de 61.8 años, el 33% eran mujeres, con un hematocrito promedio del 38.9%±5.4% y un FG de 45.4±12.5 ml/min/1,73m². Aproximadamente el 40% de los pacientes tenían anemia. El seguimiento duró 2.4 años.
En comparación con los pacientes sin anemia, aquellos con anemia eran más propensos a tener DM2, un FG más bajo y una mayor albuminuria.
Con solo **02 semanas** de tratamiento, los pacientes asignados al grupo de dapagliflozina **presentaron valores medios de Hb más altos (13.2±2.0 g/dl vs. 12.5±1.9 g/dl)**. La diferencia entre los grupos aumentó progresivamente hasta alcanzar un plateau a los 4 meses de la randomización; al final del estudio, los niveles de Hb fueron de **13.2±2.0 g/dl** en el grupo de dapagliflozina y de **12.5±1.9 g/dl** en el grupo de placebo.
Entre los **pacientes con anemia** al inicio del estudio, la corrección de la anemia ocurrió en el **53.3%** de los pacientes en el grupo de dapagliflozina y en el **29.4%** en el grupo de placebo (HR 2.29, IC 95% 1.96-2.68).
Entre los pacientes sin anemia al inicio del estudio, la aparición de anemia ocurrió en el 10.4% del grupo de dapagliflozina y en el 23.7% del grupo de placebo, mostrando un efecto protector del medicamento, HR 0.39, IC 95%, 0.31-0.48. El aumento del Ht en ≥3% ocurrió en el 69% de los pacientes que tomaron dapagliflozina y en el 37% del grupo de placebo (HR 2.57, IC 95%, 2.35-2.81).
Resultados basados en el tiempo de dapagliflozina o placebo en los parámetros de la anemia.
## OPINIÓN NEFROATUAL
Este es un análisis _post hoc_ de un estudio importante de nefrología que demuestra una asociación de la dapagliflozina con el aumento de los niveles de Ht, la corrección de la anemia y un menor riesgo de desarrollar anemia en pacientes con ERC (con o sin DM2).
Estudios anteriores ya habían evidenciado una asociación con mayores niveles de Hb/Ht en pacientes que usan iSGLT2. Recientemente, un análisis _post hoc_ del [CREDENCE](https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2213-8587(20)30300-4) mostró el mismo efecto, incluso con una menor necesidad de inicio del tratamiento con reposición de hierro y/o EPO.
El aumento inicial de los niveles de Ht puede atribuirse al efecto diurético, sin embargo, los hallazgos de estos dos análisis _post hoc_ son importantes ya que sugieren que se debe a la hemoconcentración. Los iSGLT2 parecen ejercer un efecto estimulante en la producción de EPO y un efecto antiinflamatorio, lo que afecta la fisiopatología de la anemia en la ERC.
Debido a que este es un análisis post hoc, no se puede establecer una relación de causalidad directa. Como limitación del estudio, muchos datos sobre la cinética del hierro no estaban disponibles, ni datos sobre el uso de hierro o EPO. A menudo, los valores de Hb no estaban disponibles, por lo que muchas de las análisis se realizaron solo con valores de Ht.
Otro estudio que demuestra las muchas utilidades de los iSGLT2, otro motivo para comenzar estos medicamentos en pacientes con ERC con proteinuria, con o sin diabetes.