La insuficiencia cardíaca es una de las principales causas de hospitalización en todo el mundo, y el tratamiento de la mayoría de los casos implica el uso de diuréticos de asa.
Cuando un paciente con insuficiencia cardíaca no responde adecuadamente al uso de dosis elevadas de furosemida, podemos estar frente a una resistencia a los diuréticos debido a una mayor reabsorción de sodio en el néfron distal. Una estrategia que se puede adoptar es la combinación con hidroclorotiazida. Este enfoque tiene como objetivo llevar a cabo un bloqueo secuencial del néfron, proporcionando un efecto sinérgico y optimizando el efecto diurético.
¿Pero realmente funciona este enfoque? La respuesta es: ¡SÍ! Y la evidencia proviene del estudio CLOROTIC _trial_.
RESUMEN DEL ESTUDIO
Artículo: “Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial” ([link](https://acrobat.adobe.com/link/review?uri=urn%3Aaaid%3Ascds%3AUS%3A23f31c56-f59b-3173-9b03-216a2d70f4d4))
Revista: European Heart Journal, publicado el 24 de noviembre de 2022.
Este fue un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y doble ciego realizado en España. Se seleccionaron pacientes adultos (>18 años) con diagnóstico de insuficiencia cardíaca (con fracción de eyección preservada o reducida) que habían sido hospitalizados en las últimas 24 horas debido a insuficiencia cardíaca descompensada. Estos pacientes ya estaban tomando furosemida en dosis de 80-240 mg/día durante al menos un mes antes de la hospitalización.
Se excluyeron pacientes inestables, en shock cardiogénico, en tratamiento con inotrópicos o que requirieron cuidados intensivos. También se excluyeron pacientes que ya estaban tomando diuréticos tiazídicos previamente, así como aquellos con hipocalemia e hiponatremia graves (potasio < 2,5 mmol/L y/o sodio < 125 mmol/L).
Los pacientes fueron asignados al azar (1:1) para recibir Hidroclorotiazida o Placebo durante 5 días. Todos los pacientes recibieron el mismo protocolo de furosemida intravenosa, siguiendo el protocolo del ensayo DOSE AHF trial ([enlace](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1005419)). La dosis inicial de hidroclorotiazida se ajustó según la tasa de filtración glomerular estimada (MDRD), sin ajustes adicionales durante el tratamiento:
* TFGe > 50 ml/min: 25 mg/día
* TFGe 20-50 ml/min: 50 mg/día
* TFGe < 20 ml/min: 100 mg/día
El objetivo del estudio fue evaluar la pérdida de peso y la mejora de la disnea de los pacientes después de 72 horas de la asignación al azar. El criterio de seguridad adoptado fue un aumento de creatinina > 0,3 mg/dL o un aumento de la TFGe > 50% con respecto al valor basal.
RESULTADOS
Desde 2014 hasta 2019, se incluyeron 230 pacientes en el estudio. La edad promedio de los pacientes fue de 83 años, y la mediana de la TFGe fue de 43 ml/min/1,73m². En cuanto a la clasificación de la insuficiencia cardíaca descompensada, el 51% de los pacientes estaban en la clase funcional NYHA III y el 10% en la clase NYHA IV.
Se observó una mayor reducción de peso después de 72 horas en los pacientes que recibieron hidroclorotiazida en comparación con el grupo placebo (-2,3 kg vs. -1,5 kg), una diferencia de -1,14 kg (IC 95%: -1,84 a -1,42, p = 0,002). No se observó una diferencia significativa en la escala de disnea entre el grupo que recibió hidroclorotiazida y el grupo placebo.
En el momento del alta hospitalaria, se observó una tendencia a una mayor pérdida de peso en los pacientes del grupo que recibió hidroclorotiazida, pero sin una diferencia estadísticamente significativa (-2,95 kg vs. 2,20 kg, p = 0,261).
El grupo que recibió hidroclorotiazida mostró una mayor producción de orina en las primeras 24 horas (1775 ml vs. 1400 ml, p = 0,05) y una mayor pérdida de peso por cada 40 mg de furosemida administrada a las 72 y 96 horas. La dosis total de furosemida fue mayor en el grupo placebo, pero sin una diferencia estadísticamente significativa (375 mg vs. 340 mg, p = 0,145). Hubo una mayor reducción en la dosis de furosemida en el grupo que recibió hidroclorotiazida (31,5% vs. 17,4%, p = 0,045).
No se observaron reducciones en el tiempo de hospitalización ni en la mortalidad.
En cuanto a los eventos adversos, los cambios en la función renal fueron más frecuentes en el grupo que recibió hidroclorotiazida (46,5% vs. 17,2%, p < 0,001). El grupo que recibió hidroclorotiazida también mostró tasas más altas de hipocalemia (potasio < 3,0 mmol/L). No hubo diferencias significativas en cuanto a eventos adversos graves, excepto por el caso aislado de un paciente del grupo placebo que necesitó hemodiálisis. No se informaron hipotensiones sintomáticas, y la hipotensión asintomática (presión arterial < 90 mm Hg) fue similar en ambos grupos.
[OPINIÓN NEFROATUAL](https://www.nefroatual.com.br/nefroupdates/existe-beneficio-em-adicionar-hidroclorotiazida-no-tratamento-da-insuficiencia-cardiaca-descompensada/#)
Este estudio demostró que la adición de hidroclorotiazida a la furosemida intravenosa puede mejorar la respuesta diurética en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada. Se observó un beneficio en la pérdida de peso.
Este es el primer estudio aleatorizado y doble ciego que investiga el uso de tiazidas en la insuficiencia cardíaca descompensada y confirma el efecto beneficioso de la combinación con hidroclorotiazida en este contexto.
En cuanto a los resultados de seguridad, se observó un aumento mayor de la creatinina en el grupo que recibió hidroclorotiazida. Sin embargo, es importante destacar que el proceso de "descongestión" puede llevar a un aumento transitorio de la creatinina, que incluso puede considerarse una respuesta adecuada y no parece aumentar el riesgo de lesión renal aguda grave, siempre que la pérdida de peso se mantenga dentro de los límites de 0,5-1,0 kg/día.
A diferencia de lo que se observa en la práctica clínica, la incidencia de hiponatremia o hipocalemia grave no fue alta en este estudio. Sin embargo, es importante destacar que el riesgo de estas complicaciones aumenta con el aumento de la dosis de las tiazidas, y el estudio utilizó dosis fijas.
Al igual que el estudio ADVOR trial ([enlace](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2203094)), que encontró beneficios en el tratamiento de la descongestión con la adición de acetazolamida al esquema con diuréticos de asa, el estudio CLOROTIC mostró beneficios con el uso de hidroclorotiazida.
La lección aprendida de este estudio es que en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca descompensada en pacientes que ya están tomando furosemida crónicamente (>80 mg/día), la combinación de furosemida intravenosa con hidroclorotiazida por vía oral, con el objetivo de bloquear secuencialmente el nefrón, ayuda en el proceso de descongestión.