Hiperadosteronismo primario, cómo realizar el cribado y el diagnóstico
Este tema fue abordado en este excelente artículo de revisión publicado en AJKD e intitulado Underdiagnosis of Primary Aldosteronism: A Review of Screening and Detection ([link](https://www.ajkd.org/action/showPdf?pii=S0272-6386%2823%2900579-6)) que trata sobre el diagnóstico del hiperaldosteronismo primario.
La aldosterona actúa sobre los receptores mineralocorticoides del néfron distal, aumentando la actividad de los canales y transportadores, lo que resulta en un aumento en la reabsorción de sodio y la secreción de potasio. Además de causar un aumento en la presión arterial, el exceso de aldosterona puede afectar el endotelio vascular, los cardiomiocitos, los podocitos y los adipocitos, ejerciendo un efecto sistémico.
Descrito por Jerome Conn en 1954, el hiperaldosteronismo primario (HP) resulta en la producción independiente de aldosterona, sin estímulo de la angiotensina II, ACTH o niveles de potasio.
###### ¿Por qué realizar el rastreo?
El HP es una enfermedad altamente prevalente y está asociado con una morbimortalidad elevada en pacientes no tratados ([enlace](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29052707/)). Principales efectos perjudiciales:
* Enfermedades cardiovasculares: El HP está relacionado con la hipertrofia ventricular izquierda, el engrosamiento de las arterias y la rigidez en comparación con pacientes hipertensos sin HP. Los pacientes con HP también tienen tasas más altas de accidente cerebrovascular, fibrilación auricular y enfermedad coronaria en comparación con hipertensos esenciales.
* Enfermedades renales: Los pacientes con HP tienen una tasa de disminución estimada de la tasa de filtración glomerular (TFGe) más alta y un mayor riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) en comparación con pacientes hipertensos esenciales. Un análisis del estudio CRIC mostró que los pacientes con niveles más altos de aldosterona tienen un mayor riesgo de progresión de la ERC.
* Enfermedades metabólicas: La aldosterona reduce la sensibilidad a la insulina, aumentando el riesgo de diabetes tipo 2 y síndrome metabólico. Los pacientes con HP también tienen una mayor prevalencia de apnea obstructiva del sueño (AOS), y el tratamiento con antagonistas mineralocorticoides mejora la gravedad de la AOS.
La prevalencia del HP varía en los estudios (del 5% al 12%), con alrededor del 11% en individuos normotensos y hasta el 22% en hipertensos resistentes. La hipocalemia sin una causa aparente puede ser un indicador de HP.
A pesar de las pautas, la tasa de subdiagnóstico es alta y no ha disminuido en los últimos 15 años, a pesar de las pautas principales. Esto es relevante para los nefrólogos, ya que incluso los pacientes con hipertensión resistente y disminución de la TFGe deben ser rastreados cuando sea necesario.
Los datos estadounidenses indican que menos del 2% de los pacientes con indicación de investigación para HP se someten a un rastreo, una tasa extremadamente baja. Los principales predictores de que un paciente tenga HP son: incidentaloma adrenal, PA persistentemente > 150/100 mmHg en > 3 mediciones en días diferentes, hipertensión + hipocalemia independientemente del uso de diuréticos.
¿Qué pacientes deben ser rastreados?
###### Debido a la alta prevalencia del HP, las sociedades de endocrinología recomiendan el cribado en pacientes con:
1. Presión arterial > 150/100 mmHg
2. Hipertensión resistente (presión fuera del objetivo con ≥ 03 antihipertensivos, incluyendo un diurético, o controlada con ≥ 04 antihipertensivos)
3. Hipertensión con hipocalemia espontánea o inducida por diuréticos
4. Hipertensión con apnea obstructiva del sueño
5. Antecedentes familiares tempranos de hipertensión o accidente cerebrovascular
6. Familiar de primer grado con HP
###### ¿Cómo se realiza el diagnóstico?
###### 1. Detección inicial (ver figura 1 y figura 2 abajo):
Antes de la detección, asegúrese de tener condiciones ideales para la investigación:
* Corregir la hipocalemia
* No restringir el sodio
* Suspender medicamentos que afecten el eje renina-angiotensina-aldosterona
* Mantener una dosis estable de estrógenos
Solicite una medición de aldosterona y actividad de renina plasmática (ARP). Considere un cribado positivo si la relación aldosterona/ARP es > 30 y la aldosterona plasmática es > 15 ng/dL.
###### 2. Pruebas confirmatorias:
No se requieren pruebas confirmatorias para pacientes con una alta supresión de renina (aldosterona plasmática > 20 ng/dL y hipocalemia < 3,5 mEq/L). Para otros casos, se pueden indicar algunas de las siguientes pruebas:
* Prueba de sobrecarga de sal
* Infusión de solución salina
* Prueba con captopril o
* Supresión con fludrocortisona.
###### 3. Confirmar el tipo de hiperaldosteronismo:
La prueba de imagen es esencial para evaluar si la enfermedad es unilateral o bilateral. La tomografía computarizada del abdomen es la prueba de elección; la detección de masas > 4 cm o con características sospechosas indica carcinoma adrenocortical y generalmente sugiere la necesidad de cirugía para extirparla.
Los pacientes jóvenes (<35 años) y con imágenes que sugieren adenomas pueden someterse a una adrenalectomía. Sin embargo, los pacientes más mayores deben someterse a mediciones de aldosterona y cortisol en muestras de venas renales (con infusión de ACTH), ya que hasta el 40% de los pacientes no muestran alteraciones en las glándulas suprarrenales a pesar de la producción excesiva de aldosterona.
Por lo tanto, esta prueba es importante para identificar cuál glándula adrenal (derecha o izquierda) está involucrada, lo cual es esencial cuando se opta por el tratamiento quirúrgico.
###### Importancia de estos pasos
Después de estas etapas, podremos realizar un diagnóstico preciso y proponer un tratamiento más individualizado y adecuado.
La terapia quirúrgica está indicada para pacientes con hiperproducción unilateral. Por lo tanto, es crucial confirmar el tipo de HP.
No existen estudios controlados que comparen el tratamiento farmacológico con el quirúrgico. Lo que sabemos es que el tratamiento quirúrgico conlleva una mayor reducción en el riesgo de fibrilación auricular y una reducción más rápida de la hipertrofia ventricular.
El objetivo es optimizar la dosis del antagonista mineralocorticoide hasta evitar la supresión de la actividad de la renina plasmática, es decir, una actividad > 1 ng/mL/hora.
El HP puede progresar en gravedad con el tiempo, por lo tanto, la ventaja del diagnóstico temprano radica en la prevención de complicaciones cardiovasculares y renales.
