Hipertensión resistente: lo que el nefrólogo no debe olvidar.
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La _American Heart Association_ (AHA) en 2018 definió la **Hipertensión Resistente** como aquellos casos de presión arterial no controlada a pesar del uso de tres o más medicamentos antihipertensivos de diferentes clases (en dosis máximas óptimas), siendo uno de ellos un diurético.
La **Hipertensión Refractaria** se reserva para los casos en los que la presión arterial permanece por encima del objetivo a pesar del uso de ≥ 05 o más antihipertensivos en dosis máximas toleradas (incluyendo clortalidona y un antagonista del receptor mineralocorticoide) y que están siendo seguidos por un especialista en hipertensión.
Debemos recordar el concepto de **Pseudo-hipertensión resistente**, es decir, la presión arterial está inapropiadamente elevada debido a **errores en la medición**, **falta de adherencia al tratamiento medicamentoso**, **uso de subdosificaciones de los antihipertensivos, efecto de la bata blanca** o **falta de adherencia al tratamiento de cambios en el estilo de vida.**
**Enumerando los errores más comunes reportados por los especialistas en hipertensión:**
1. Medición inadecuada de la presión arterial (recordar elegir el manguito adecuado).
2. Falta de adherencia o adherencia parcial a los medicamentos recetados.
3. No uso de las dosis máximas de antihipertensivos.
4. Falta de adherencia a las medidas dietéticas y cambios en el estilo de vida.
5. Hipertensión de la bata blanca (presente en ~20-30% de los pacientes).
### ¿Cómo puede actuar el nefrólogo de manera más objetiva?
1. Es importante confirmar los valores de la presión arterial utilizando la **monitorización ambulatoria de 24 horas o la autoevaluación residencial**, de esta manera, se puede descartar el efecto de la bata blanca.
2. Evaluar la **adherencia al tratamiento** (un problema muy serio). No debemos olvidar preguntar cuántas dosis se olvidan en la semana, incluso podemos aplicar el cuestionario Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-4).
3. Evaluar otros medicamentos que pueden causar descontrol en la presión arterial. Debemos preguntar sobre el uso de **AINES**, **descongestionantes nasales**, **anticonceptivos** y **preparados a base de hierbas** que pueden causar aumento de la presión arterial.
4. Evaluar la adherencia a la restricción de sal. Podemos utilizar la **medición del sodio en orina de 24 horas** para determinar si es necesario realizar ajustes. En muchas ocasiones, el paciente ha reducido drásticamente la ingesta de sal, pero necesitamos un método más objetivo para evaluar la restricción dietética.
**¿Cómo interpretarlo?** Simplemente solicite la medición del sodio en la orina de 24 horas. El resultado se informa en "mEq/día". Tome ese valor de la orina de 24 horas y divídalo por 17, lo que le dará la ingesta diaria de sal.
**Ejemplo:** Sodio en orina de 24 horas con 187 mEq/24 horas = 187/17 = 11
En este caso, el paciente está consumiendo 11 g/día de sal, lo cual está muy por encima del límite de ~7 g/día.
### "Si después de corregir estos factores el paciente realmente cumple con los criterios de **Hipertensión Resistente**, debemos investigar **obligatoriamente** las causas secundarias."
Comenzamos la investigación con las cuatro causas secundarias más comunes, pero no es necesario investigar todas a la vez.
**1- Hiperaldosteronismo Primario**
Hasta el 20% de los pacientes con hipertensión resistente son diagnosticados con hiperaldosteronismo primario. Cuando un paciente tiene niveles bajos de potasio, el hiperaldosteronismo es nuestra principal hipótesis diagnóstica. Un punto muy importante a tener en cuenta es que hasta el 50% de los pacientes con hiperaldosteronismo primario pueden tener niveles normales de potasio. Necesitaremos solicitar la **actividad de renina plasmática y la aldosterona plasmática** en la evaluación de casi todos los hipertensos resistentes sin una causa evidente.
Un consejo MUY importante: sabemos que la espironolactona es el cuarto medicamento de elección en el tratamiento de la hipertensión ([estudio PATHWAY-2](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)00257-3/fulltext)), sin embargo, antes de recetar espironolactona para un paciente con hipertensión resistente, debemos medir la actividad de renina y aldosterona en el plasma, ya que este medicamento podría interferir en la investigación.
**2- Enfermedad Renal Crónica (ERC)**
En este caso, ya sabemos que los pacientes con ERC a menudo tienen dificultades para controlar su presión arterial. Deberíamos intentar optimizar los medicamentos y prestar especial atención a la optimización de las dosis de los diuréticos.
**3- Apnea del sueño obstructiva (ASO)**
Los pacientes con obesidad, ronquidos fuertes o somnolencia diurna deben ser evaluados para detectar ASO. Si el paciente no tiene una etiología clara y presenta estos factores de riesgo, se debe considerar la realización de una polisomnografía.
**4- Estenosis de la arteria renal**
Esta es una causa común de hipertensión resistente, por lo que debemos estar atentos a los pacientes que experimentan un empeoramiento de la función renal al iniciar IECA o BRA (aumento >30% de la creatinina). Hay una mayor sospecha en pacientes con enfermedad aterosclerótica manifiesta, es decir, antecedentes de accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica o aterosclerosis carotídea. Si el paciente no presenta ninguno de estos factores de riesgo, podemos posponer un poco la realización de la prueba de imagen.
**En resumen:** Siempre solicitaremos una medición de creatinina y un análisis de orina para evaluar la ERC. La investigación del hiperaldosteronismo primario deberá realizarse en la mayoría de los casos mediante la medición de la actividad de la renina plasmática y la aldosterona plasmática. Si el paciente tiene una enfermedad aterosclerótica manifiesta, debemos solicitar una ecografía con Doppler de las arterias renales, y si el paciente tiene factores de riesgo para la ASO, debemos considerar la polisomnografía.
**¿Y LAS CAUSAS MENOS FRECUENTES?**
Si después de investigar las causas más comunes mencionadas anteriormente no se identifica una causa secundaria, se recomienda investigar etiologías menos comunes:
- Feocromocitoma
- Síndrome de Cushing
- Coartación de la aorta
**¿Qué debemos buscar en el examen físico?**
- Debilidad muscular proximal
- Estrías violáceas
- Características cushingoides
- Signos de virilización
- Crecimiento de las extremidades
**¿Qué pruebas de laboratorio debemos tener en cuenta al evaluar?**
- Creatinina, electrólitos (especialmente potasio)
- Análisis de orina
- Calcio, PTH
- TSH
- Actividad de renina plasmática y aldosterona plasmática
- Metanefrinas (plasma y orina de 24 horas)
**¿Qué examen de imagen es esencial para el cribado en caso de sospecha de enfermedad renovascular?**
Ecografía con Doppler de las arterias renales (USG doppler de artérias renais).