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Con la mejora en el tratamiento de diálisis, el embarazo en mujeres dializadas se ha vuelto cada vez más común, con una variación de 0.3-2.2% al año en hemodiálisis y alrededor del 0.5% al año en diálisis peritoneal.
Los resultados materno-fetales no son alentadores, con tasas elevadas de preeclampsia, parto prematuro y restricción del crecimiento.
### ¿En qué debe prestar atención el nefrólogo?
Se debe prestar especial atención a intensificar el régimen y la dosis de diálisis. Ofreciendo una diálisis de calidad, reduciremos el riesgo de polihidramnios, aseguraremos la nutrición materna, garantizaremos un peso fetal adecuado de acuerdo con la edad gestacional y lograremos una supervivencia fetal en torno al 90%, a pesar de las altas tasas de restricción del crecimiento y prematuridad.
No existe una dosis de diálisis ideal, pero una aproximación práctica puede ser la siguiente:
Debemos cambiar al esquema de diálisis diaria (**06 sesiones por semana**). La razón es que los niveles de urea impactan directamente en los resultados fetales. Mantener una urea constantemente baja reduce las toxinas urémicas y el efecto osmótico causado por la urea. Por lo tanto, no solo es importante la dosis, sino también la frecuencia.
El tiempo semanal de diálisis es un tema en debate. Algunos autores recomiendan 36 horas a la semana, algo que no es práctico en la realidad brasileña, ya que la hemodiálisis domiciliaria no está ampliamente disponible.
Basándonos en un estudio brasileño que evaluó 93 embarazos realizado en el HCFMUSP por el Dr. Cláudio Luders, ofrecer un tiempo semanal de diálisis > 16 horas con una meta de urea pre-diálisis en mitad de la semana de 75 mg/dL ([**enlace**](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6127404/)) se asoció con buenos resultados fetales. Creemos que este estudio se ajusta mejor a las necesidades de la realidad brasileña; sin embargo, también se puede considerar un objetivo de urea entre 75 y 100 mg/dL.
### Puntos importantes en la prescripción de hemodiálisis
Sesiones más frecuentes, un mínimo de 06 sesiones por semana.
- Utilizar un capilar de alto flujo y alta eficiencia (>1,6-1,8 m²).
- Individualizar el tiempo de diálisis, pero debemos intentar superar las >16 horas semanales. Algunos autores sugieren un tiempo >36 horas.
- Evitar una ultrafiltración muy alta para reducir el riesgo de hipotensión e hipoperfusión fetal.
- Considerar la composición del dializado.
- Preferir un baño con calcio de 3,0-3,5 mEq/L.
- Prestar atención a la hipocalemia e hipofosfatemia.
- Mantener el bicarbonato pre-diálisis entre 18-20 mEq/L.
- La eritropoyetina y el hierro venoso son seguros.
- Los análogos de vitamina D (calcitriol/paricalcitol) son seguros.
- No utilizar sevelamer ni cinacalcet.
Siempre que sea posible, debemos evaluar los niveles de bicarbonato, potasio y fósforo pre-diálisis (a mitad de semana), ya que los pacientes con diálisis más intensiva están en riesgo de **alcalosis metabólica, hipocalemia e hipofosfatemia**.
### Además de la prescripción de diálisis, ¿qué otros cuidados debo tener?
**Suspender medicamentos teratógenos**
Estar atento a los medicamentos en uso y revisar todos los medicamentos que puedan tener efectos teratógenos y suspender su uso.
**¿Debo iniciar algún medicamento?**
Dado que el embarazo en pacientes en diálisis es de alto riesgo, debemos hacer todo lo posible para prevenir la preeclampsia.
Para ello, debemos iniciar tempranamente (antes de la semana 12 de gestación) la administración de AAS 100 mg al día y la suplementación con carbonato de calcio 1 g al día, si no existe contraindicación.
No debemos olvidar el ácido fólico 5 mg al día.
**Aspectos nutricionales**
Se recomienda una ingesta proteica más elevada, de 1,5-1,8 g/kg al día. No es necesario restringir alimentos ricos en fósforo, teniendo en cuenta que se realizará una diálisis más intensiva y las pacientes a menudo presentan hipofosfatemia.
Durante el primer trimestre, se produce un aumento de peso de 1-2 kg y aproximadamente 500 g por semana después de este período. Al evaluar el aumento de peso, debemos considerar la presencia de edema, congestión pulmonar y presión arterial.
**Control de la presión arterial**
El objetivo de la presión arterial es mantener una PA < 140/90 mm Hg, y aquí debemos prestar mucha atención. Si la paciente es hipertensa y su peso seco está ajustado, deberemos iniciar medicamentos antihipertensivos seguros durante el embarazo (nifedipina, amlodipina, hidralazina, metildopa).
Una vez más, enfatizamos la necesidad de una constante reevaluación del peso seco para garantizar la euvolemia y evitar una ultrafiltración excesiva debido al riesgo de hipotensión.
Si después de la semana 20 de gestación la paciente sigue presentando niveles de presión arterial persistentemente elevados a pesar de la optimización del tratamiento médico y volumétrico, debemos estar alertas ante el riesgo de preeclampsia y resultados desfavorables para el feto.
### En cuanto a los cuidados obstétricos
Debemos tener en cuenta que cualquier embarazo en un programa de hemodiálisis se considera un **embarazo de alto riesgo**, por lo tanto, debe ser seguido en un servicio obstétrico de referencia.
El seguimiento con el equipo de obstetricia suele ser quincenal hasta la semana 30 y semanal hasta el final del embarazo, aunque los diferentes servicios tienen protocolos diferentes.
Debemos prestar mucha atención a las pruebas de imagen para detectar la presencia de polihidramnios. Si la paciente presenta polihidramnios, debemos evaluar la necesidad de **aumentar el tiempo de diálisis** y verificar los **niveles de urea**. Aquí debemos recordar el efecto osmótico de la urea, que al pasar al feto a través de la placenta causará diuresis osmótica y polihidramnios. Otra causa de polihidramnios puede ser la hipercalcemia, en cuyo caso debemos suspender la suplementación oral de calcio y reducir el calcio en el baño de diálisis.
El parto generalmente debe llevarse a cabo a las 37 semanas, ya que no parece haber beneficio en que el embarazo se prolongue más allá de este punto. Se debe prestar especial atención a la programación del parto, ya que las pacientes reciben heparina durante las sesiones de hemodiálisis. La mayoría de las mujeres pueden someterse de manera segura a la inducción del trabajo de parto y al parto vaginal; la cesárea se realiza por indicaciones obstétricas estándar.
¿Qué opinas de estos puntos? ¿Cuál es tu experiencia en el manejo de embarazadas en diálisis? Cuéntanos cuáles son las principales dificultades que encuentras en tu práctica diaria.