Paciente em Diálise Engravidou: Como Conduzir com Segurança?

Com a melhora no tratamento dialítico a gestação em mulheres dialíticas está cada vez mais comum, variando de 0,3-2,2% ao ano na hemodiálise e em torno de 0,5 % ano na diálise peritoneal.

Os desfechos materno-fetais não são animadores, com elevadas taxas de pré-eclampsia, parto prematuros e restrição de crescimento.

### O que o nefrologista deve estar atento?

Atenção especial deve ser dada para intensificar o regime e dose de diálise. Oferecendo uma diálise de qualidade iremos reduzir o risco de polidrâmnio, garantir nutrição materna, garantir peso fetal adequado conforme idade gestacional e atingir uma sobrevida feral em torno de 90%, apesar de elevadas taxas de restrição de crescimento e prematuridade.

Não existe uma dose de diálise ideal. Mas uma abordagem prática pode ser a seguinte:

Devemos passar para o esquema de diálise diária (**06 sessões por semana**). O motivo é os níveis de ureia impactam diretamente nos desfechos fetais. Ao manter uma ureia constantemente baixa reduzimos as toxinas urêmicas e o efeito osmótico causado pela ureia. Por isso não só a dose é importante, mas também a frequência.

O tempo semanal de diálise é um tópico em debate. Alguns autores recomendam 36 horas semanais, algo impraticável na realidade brasileira, já que hemodiálise domiciliar não é amplamente disponível.

Baseado em um estudo brasileiro que avaliou 93 gestações realizado no HCFMUSP pelo Dr. Cláudio Luders, oferecer um tempo semanal de diálise > 16 horas com meta uma ureia pré-diálise no meio da semana de 75 mg/dL (**[link](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6127404/)**) se associou com bons resultados fetais. Achamos que esse estudo atende melhor as necessidade da realidade brasileira, no entanto, um alvo de ureia entre 75 e 100 mg/dL pode também ser considerado.

### Pontos importantes da prescrição de Hemodiálise

Sessões mais frequentes, mínimo de 06 sessões por semana

* Utilizar capilar de alto-fluxo e alta eficiência (>1,6-1,8 m²)

* Tempo de diálise individualizado, mas devemos tentar >16 horas semanais. Um tempo >36 horas é orientado por alguns autores

* Evitar UF muito elevada para reduzir risco de hipotensão e hipoperfusão fetal

* Composição do dialisato

* Preferir banho com Ca 3,0-3,5 mEq/L

* Atenção com hipocalemia e hipofosfatemia

* Manter bicarbonato pré-HD entre 18-20 mEq/l

* Eritropoetina e Ferro venoso são seguros

* Análogos de vitamina D (calcitriol/paricalcitol) são seguros.

* Não utilizar sevelamer ou cinacalcete

Sempre que possível devemos avaliar níveos de bicarbonato, potássio e fósforo pré-HD (na quarta-feira, meio da semana), pacientes com diálise mais intensiva estão sob risco de **alcalose metabólica, hipocalemia e hipofosfatemia.**

### Pontos importantes da prescrição de Diálise peritoneal

Da mesma forma, quanto menor a carga urêmica, melhores são os desfechos fetais. As seguintes modificações na prescrição da diálise peritoneal são recomendadas durante a gestação:

* Intensificar a prescrição, reduzindo o volume de permanência (dwell) e aumentando a frequência das trocas. Isso pode ser facilitado pelo uso de cicladoras, especialmente a partir do segundo trimestre.

* Utilizar tanto trocas manuais diurnas quanto trocas noturnas assistidas por cicladoras para garantir uma diálise adequada no terceiro trimestre, período em que pode ser necessária uma redução adicional no volume do dialisato.

* Empregar a diálise peritoneal tidal, que mantém 15% do volume de permanência in situ durante a drenagem, reduzindo a dor durante a drenagem e o refluxo gastroesofágico.

* Minimizar o uso de dialisato peritoneal altamente hipertônico, como aquele contendo 4,25% de dextrose.

* Adotar a posição de decúbito lateral direito ou esquerdo durante a fase de drenagem para melhorar o esvaziamento peritoneal e o conforto da paciente.

### Além da prescrição de diálise, quais outros cuidados em preciso ter?

**1-Suspender medicamentos teratogênicos**

Ficar atento aos medicamentos em uso, revisão todos os medicamentos em uso que podem ser efeito teratogênico e suspender.

**2-Devo iniciar algum medicamento?**

Como a gestação de paciente em diálise é de alto risco, devemos tentar prevenir ao máximo de pré-eclampsia.

Para isso devemos iniciar precocemente (antes da 12ª semana de gestação) o AAS 100mg/dia e a reposição de carbonato de cálcio 1g/dia, caso não exista contraindicação.

Não devemos esquecer do ácido fólico 5mg/dia.

**3-Aspectos nutricionais**

Existe a recomendação de ingesta proteica mais elevada,  1,5-1,8 g/kg/dia. Não é necessário restringir alimentos rico em fósforo, lembrar que faremos uma HD mais intensa e as pacientes frequentemente apresentam hipofosfatemia.

Ocorre um ganho de peso de 1-2 kg no primeiro trimestre e aproximadamente 500 g/semana após esse período. Na avaliação do ganho de peso devemos avaliar edema, congestão pulmonar, pressão arterial.

**4-Controle pressórico**

O alvo pressórico é de uma PA < 140/90 mm Hg, aqui devemos ficar muito atentos, se paciente hipertensa e com peso seco ajustado, deveremos iniciar hipotensores seguros na gestação (nifedipina, anlodipina, hidralazina, metildopa).

Mais uma vez chamamos atenção da necessidade de reavaliação constante do peso seco para garantir a euvolemia e evitar UF elevadas pelo risco de hipotensão.

Caso paciente após a 20ª semana de gestação  passe apresentar níveis tensionais persistentemente elevados apesar da otimização do tratamento medicamento e volêmico, devemos ficar atentos pelo risco de pré-eclampsia e de desfecho fetal desfavorável.

### Em relação aos cuidados obstétricos

* Devemos ter em mente que toda gestante em programa de hemodiálise é considerada como **gestação de alto risco**, logo, deve ser acompanhada em um serviço obstétrico de referência.

* O acompanhamento com equipe de obstetrícia habitualmente  quinzenal até a 30ª semana e semanal até término da gestação, porém os diversos serviços possuem protocolos diferentes.

* Devemos ficar muito atentos aos exames de imagem para a presença de polihidrâmnio.  Caso a paciente apresente polihidrâmnio devemos avaliar a necessidade de **aumento do tempo de diálise**, e checar os **níveis de ureia**, aqui devemos lembrar do efeito osmótico da ureia, que ao passar para o feto pela placenta irá causar diurese osmótica e polihidrâmnio. Outra causa de polihidrâmnio pode ser hipercalcemia, neste caso devemos suspender a reposição de cálcio oral e reduzir o cálcio do banho de diálise.

* O parto geralmente deve ser realizado com 37 semanas, não parece existir benefício que a gestação se estenda por mais tempo. Cuidado especial deve ser dado a programação do parto, uma vez que as pacientes recebem heparina nas sessões de hemodiálise. A maioria das mulheres pode se submeter com segurança à indução do trabalho de parto e ao parto vaginal; a cesariana é realizada para indicações obstétricas padrão.

 O que achou destes pontos? Qual é a sua experiência com o manejo de gestantes em diálise? Fala para gente as principais dificuldades encontradas no dia a dia.