Hipertensão resistente, o que o nefrologista não pode esquecer?

A _American Heart Association_ (AHA) em 2018 definiu **Hipertensão Resistente** como aqueles quadros de níveis pressóricos não controlados apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos  de classes diferentes (com doses máximas otimizadas), sendo que uma dessas classes é um diurético.

**Hipertensão refratária** fica reservado para os casos com PA acima do alvo apesar do uso de ≥ 05 ou mais anti-hipertensivos em doses máximas toleradas (incluindo clortalidona e um antagonista do receptor mineralocorticóide) e que estão sendo acompanhados por um especialista em hipertensão.

Temos que lembrar do conceito de **Pseudo-hipertensão** **resistente**, isto é, a PA está inapropriada elevada devido **erros de aferição**, **não aderência ao tratamento medicamentoso**, **uso de subdoses dos antihipertensivos, efeito do avental branco** ou **não adesão ao tratamento de mudanças do estilo de vida.**

**Elencando os erros mais comuns relatados pelos especialistas em hipertensão:**

1. Aferição inadequada da PA (lembrar escolher o manguito adequado)

2. Não adesão ou adesão parcial aos medicamentos prescritos

3. Não utilização das doses máximas de anti-hipertensivos

4. Não adesão medidas dietéticas e mudanças no estilo de vida

5. Hipertensão do avental branco (presente em ~20-30% dos pacientes)

### Como o nefrologista pode agir de forma mais objetiva?

1. É importante confirmar os valores de PA utilizando a **monitorização ambulatorial-24h ou auto-monitorização residencial,** assim a gente afasta o efeito do avental branco.

2. Avaliar a **adesão medicamentosa** (um problema muito sério). Não podemos esquecer de perguntar quantas doses são esquecidas na semana, podemos inclusive aplicar o questionário Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-4).

3. Avaliar outros medicamentos que podem causar descontrole pressórico. Devemos questionar uso de **AINE**, **descongestionantes nasais**, **anticoncepcionais** e **preparações a base de ervas** que podem causar elevação pressórica.

4. Avaliar a adesão a restrição de sal – podemos utilizar a **medição do sódio em urina de 24h** para saber se ajustes precisam ser feitos. Muitas vezes o paciente reduziu drasticamente a ingesta de sal, mas precisamos de algo mais objetivo para avaliar a restrição dietética.

**Como interpretar?** Basta solicitar a dosagem de sódio em urina de 24 horas. O resultado é liberado com em “mEq/dia”, pegamos esse valor na urina de 24 horas e dividimos por 17, assim teremos a ingesta diária de sal.

**Ex**. Sódio em urina de 24h com 187 mEq/24h = 187/17 = 11

Neste caso o paciente está ingerindo 11g/dia de sal, muito acima do limite de ~7g/dia.

### "Se após correção destes fatores o paciente realmente preencher os critérios para **Hipertensão Resistente** devemos **obrigatoriamente** investigar causas secundárias."

Iniciamos a investigação pelas quatro causas secundárias mais comuns, porém não precisamos investigar todas de uma vez só.

**1-Hiperaldosteronismo** **primário**

Até 20% dos pacientes com hipertensão resistente são diagnosticados com hiperaldosteronismo primário. Quando um paciente apresenta níveis baixos de potássio o hiperaldosteronismo é nossa principal hipótese diagnóstica. Um ponto muito importante é lembrar que até 50% dos pacientes com hiperaldosteronismo primário podem apresentar potássio normal. Precisaremos solicitar **atividade de renina plasmática e aldosterona plasmática** na investigação de quase todos os hipertensos resistentes sem causa aparente.

Uma dica MUITO importante: sabemos que a espironolactona é a quarta droga de escolha no tratamento da hipertensão ([estudo PATHWAY-2](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)00257-3/fulltext)), no entanto,  antes de prescrevemos a espironolactona para um hipertensão resistente devemos dosar atividade de renina e aldosterona no plasma, pois tal medicamento irá atrapalhar a investigação.

**2-Doença renal crônica**

Aqui já sabemos, pacientes com DRC frequentemente apresentam com dificuldade de controle pressórico, devemos tentar otimizar medicamentos e dar uma atenção especial a otimização das doses de diuréticos.

**3-Apneia obstrutiva do sono**

Pacientes com obesidade, roncos altos ou sonolência diurna possuem indicação de investigação da AOS, caso o paciente não possua outra etiologia clara e apresente tais fatores de risco, considerar estudo com polissonografia.

**4-Estenose de artéria renal**

Esta é uma causa comum de hipertensão resistente, devemos ficar atentos naqueles pacientes que evoluem com piora de função renal com a introdução de IECA ou BRA (elevação >30% da creatinina). A suspeita é maior dos pacientes que possuem doença aterosclerótica manifesta, isto é, histórico de AVC, DAC, DAOP ou aterosclerose em carótidas. Caso o paciente não apresente nenhum desses fatores de risco, podemos postergar um pouco o exame de imagem.

**Em resumo:** sempre iremos solicitar uma creatinina e exame de urina para avaliar DRC. A investigação do hiperaldosteronosmo primário deverá ser feita na maioria dos casos com dosagem da atividade de renina plasmática e aldosterona plasmática. Se o paciente apresentar doença aterosclerótica manifesta devemos solicitar um ultrassonografia com doppler de artérias renais e caso o paciente apresente fatores de risco para AOS devemos considerar polissonografia.

**E AS CAUSAS MAIS RARAS?**

Se após uma investigação das causas mais comuns citadas acima não for identificado uma causa secundária, orienta-se investigação de etiologias menos frequentes:

- Feocromocitoma

- Síndrome de Cushing

- Coarctação de aorta

**O que devemos procurar no exame físico?**

- Fraqueza muscular proximal

- Estrias violáceas

- Características cushingoides

- Sinais de virilização

- Crescimento extremidades

**Quais exames laboratoriais para ficar atento em avaliar?**

- Creatinina, eletrólitos (especialmente potássio)

- Exame urina

- Cálcio, PTH 

- TSH

- Atividade de renina plasmática e Aldosterona plasmática

- Metanefrinas (plasma e urina de 24 horas)

**Qual exame de imagem essencial para triagem em suspeita de doença renovascular?**

USG doppler de artérias renais