Hipertensão na gestação e no pós-parto: o parto não encerra o risco renal e cardiovascular

## Começando com um caso clínico

Imagine a seguinte situação: uma paciente de 34 anos, hipertensa crônica, em uso de carvedilol, chega ao consultório obstétrico com 36 semanas de gestação. Até então, a pressão arterial estava razoavelmente controlada, mas nas últimas 24 horas começou a apresentar valores mais elevados. Em casa, registrou 158/104 mmHg e, na avaliação presencial, 162/106 mmHg.

Os exames mostram relação proteína/creatinina urinária de 0,42 mg/mg e plaquetas de 121.000/mm³. A paciente está aparentemente bem, sem queixas importantes. Mas será que estamos diante de uma simples piora da hipertensão crônica? Ou essa paciente desenvolveu pré-eclâmpsia sobreposta?

E mais: precisamos tratar imediatamente a pressão arterial? Intensificar os anti-hipertensivos e observar? Ou, considerando as 36 semanas, já indicar o parto?

Esse é um dos dilemas discutidos na revisão publicada no JASN em outubro de 2026. O artigo traz uma mensagem especialmente importante para nós, nefrologistas: a hipertensão na gestação não deve ser encarada apenas como uma complicação obstétrica. Ela pode representar o primeiro sinal de doença renal previamente desconhecida e um marcador de risco cardiovascular e renal para as próximas décadas!

## 1. Primeiro, precisamos classificar corretamente a hipertensão

A hipertensão complica aproximadamente 10% das gestações nos Estados Unidos, e sua frequência vem aumentando. Nem toda hipertensão diagnosticada durante a gravidez representa a mesma doença. Tradicionalmente, utilizamos quatro categorias principais:

- **Hipertensão crônica:** presente antes da gestação, identificada antes de 20 semanas ou persistente além de 12 semanas após o parto.

- **Hipertensão gestacional:** hipertensão diagnosticada após 20 semanas, sem proteinúria ou disfunção orgânica, com resolução no pós-parto.

- **Pré-eclâmpsia:** hipertensão de início após 20 semanas acompanhada de proteinúria e/ou sinais de disfunção orgânica.

- **Pré-eclâmpsia sobreposta:** desenvolvimento de pré-eclâmpsia em paciente previamente hipertensa.

Um detalhe importante: durante a gestação, continuamos utilizando pressão arterial sistólica ≥140 mmHg ou diastólica ≥90 mmHg para definir hipertensão, geralmente em duas medidas com intervalo mínimo de quatro horas. A hipertensão grave é caracterizada por pressão sistólica ≥160 mmHg ou diastólica ≥110 mmHg. E aqui vale destacar: basta que um dos componentes da pressão alcance o limiar de gravidade. Não é necessário que a pressão sistólica e a diastólica estejam simultaneamente elevadas.


*Figura 1. Categorias de hipertensão na gestação. Fluxograma para diferenciação entre hipertensão crônica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e pré-eclâmpsia sobreposta. Adaptado da referência 3 do artigo original.*

**Diagnóstico da nossa paciente:** Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica, com hipertensão em faixa grave. A conduta exige hospitalização, redução rápida da pressão arterial com medicação apropriada e planejamento do parto.

## 2. Por que interpretar creatinina e proteinúria na gestação é diferente?

A gestação normal provoca adaptações cardiovasculares e renais importantes. Ocorre vasodilatação sistêmica, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e aumento do fluxo plasmático renal. A taxa de filtração glomerular aumenta e o volume plasmático se expande. Consequentemente, a creatinina sérica diminui.

- Valores de creatinina superiores a 0,9 mg/dL já devem motivar investigação.

- As equações habituais de estimativa da função renal (TFGe) não foram validadas para uso durante a gestação.

- Durante a gestação normal, a excreção urinária de proteínas aumenta, sendo aceitos valores de até 300 mg/dia. A relação proteína/creatinina em amostra isolada é o método preferencial.


*Figura 2. Adaptações hemodinâmicas e renais maternas durante a gestação normal. O gráfico apresenta as alterações ao longo dos três trimestres e no pós-parto.*

## 3. A pré-eclâmpsia começa na placenta, mas as consequências vão muito além dela

A fisiopatologia envolve duas etapas:

1. Alterações no remodelamento das artérias espiraladas uterinas comprometem a perfusão placentária.

2. A placenta libera fatores antiangiogênicos (sFlt-1 e endoglina solúvel), resultando em disfunção endotelial sistêmica.

A revisão destaca uma heterogeneidade importante: algumas pacientes apresentam doença predominantemente placentária (início precoce), enquanto outras desenvolvem manifestações tardias, possivelmente relacionadas a maior suscetibilidade cardiovascular e metabólica materna.

## 4. Qual deve ser a meta de pressão arterial durante a gestação?

O estudo CHAP mudou a abordagem. O tratamento da hipertensão crônica leve, com objetivo pressórico inferior a 140/90 mmHg, reduziu o desfecho composto de pré-eclâmpsia grave, parto prematuro, descolamento prematuro da placenta ou morte fetal.

- **Estratégia menos intensiva:** 37% de desfechos.

- **Tratamento ativo:** 30% de desfechos.

A mensagem é que não devemos esperar a paciente atingir 160/110 mmHg para tratar adequadamente a hipertensão crônica. Contudo, o benefício de reduzir a pressão abaixo de 130/80 mmHg permanece incerto.

## 5. Quais anti-hipertensivos devemos escolher?

Para tratamento de manutenção, os medicamentos preferenciais são **labetalol** e **nifedipino de liberação prolongada**. A metildopa é uma alternativa, e a amlodipina pode ser considerada. Diuréticos tiazídicos geralmente são evitados.

Em casos de hipertensão grave (≥160/110 mmHg), o tratamento deve ser iniciado em até 30–60 minutos com labetalol intravenoso, hidralazina intravenosa ou nifedipino oral de liberação imediata.


*Tabela 1. Medicamentos anti-hipertensivos orais utilizados no tratamento da hipertensão não grave durante a gestação.*


*Tabela 2. Manejo da hipertensão grave de início agudo durante a gestação.*

## 6. Como prevenir a pré-eclâmpsia? E qual dose de aspirina utilizar?

A principal estratégia é o uso de **aspirina em baixa dose** (81 mg/dia) para pacientes de alto risco, iniciada preferencialmente entre 12 e 16 semanas. Não há evidências robustas de que a dose de 162 mg seja superior à de 81 mg, havendo inclusive preocupações com segurança. A suplementação de cálcio (1,5–2 g/dia) é recomendada para pacientes com baixa ingestão alimentar.

## 7. E os bloqueadores do sistema renina-angiotensina antes da gestação?

A exposição a IECA ou BRA no segundo e terceiro trimestres está associada a fetopatia grave. O ACOG favorece a substituição antes da concepção. Contudo, em pacientes com DRC proteinúrica, alguns especialistas admitem a manutenção de IECA até a confirmação da gestação, com suspensão imediata, para evitar prejuízo renal materno. A estratégia exige monitoramento rigoroso e avaliação individualizada.

## 8. O parto aconteceu. Podemos considerar que o problema está resolvido?

Não. A pressão arterial tende a atingir seu pico entre o terceiro e o sexto dia após o parto devido à mobilização de líquido, alterações hormonais e uso de anti-inflamatórios.

- **Hipertensão pós-parto de início recente:** suspender anti-inflamatórios, iniciar nifedipino ou labetalol e considerar furosemida 20 mg/dia por cinco dias se houver sobrecarga volêmica.

- **Atenção:** a pré-eclâmpsia pode surgir pela primeira vez após o parto, inclusive entre 48 horas e seis semanas.


## 9. Quais anti-hipertensivos podemos utilizar durante a amamentação?

- **Compatíveis:** Captopril, enalapril, benazepril, quinapril, labetalol e nifedipino.

- **Evitar:** Atenolol (acúmulo no leite) e BRA (falta de dados).

- **Cautela:** Metildopa (possível associação com depressão pós-parto) e diuréticos (podem reduzir a produção de leite).

## 10. Quando investigar doença renal após a pré-eclâmpsia?

A pré-eclâmpsia pode revelar uma nefropatia preexistente. Se a proteinúria persistir após o parto, a investigação deve ser aprofundada:

- Se a função renal estiver preservada e a proteinúria for subnefrótica com redução progressiva, manter acompanhamento.

- Proteinúria persistente em faixa nefrótica ou redução da função renal exige investigação, incluindo biópsia renal.

- Considerar nefropatias hereditárias (Alport, GESF, doença renal policística) em casos selecionados.

## 11. Qual é o risco renal e cardiovascular dessas mulheres no longo prazo?

A pré-eclâmpsia está associada a maior risco cardiovascular, metabólico e renal ao longo da vida.

- **Hipertensão crônica:** 12–18 vezes maior risco.

- **DRC:** 2–3 vezes maior risco.

- **Morte cardiovascular:** 2,3–2,7 vezes maior risco.

A paciente deve ser acompanhada periodicamente, idealmente de forma anual, para monitoramento da pressão arterial e risco cardiometabólico.

## 12. Como organizar o acompanhamento nefrológico no pós-parto?

| Momento | Avaliação prioritária |

| :--- | :--- |

| Primeiras 72h | Reavaliar PA após ajustes terapêuticos |

| 7–10 dias | Verificar controle pressórico e adesão |

| 3 meses | Reavaliar PA, creatinina, proteinúria e risco cardiovascular |

| Persistência | Investigar DRC, considerar imagem, genética e biópsia |

| Seguimento anual | Monitorar PA e risco cardiometabólico |

## Opinião NefroAtual

A hipertensão na gravidez mudou de lugar dentro da nefrologia. Não estamos falando apenas de ajudar a controlar a pressão de uma gestante ou avaliar uma proteinúria que apareceu no terceiro trimestre. Estamos diante de uma condição que pode revelar doença renal previamente desconhecida, produzir lesão endotelial sistêmica e identificar mulheres com risco cardiovascular e renal aumentado por muitos anos.

O estudo CHAP fortaleceu a importância de tratar a hipertensão crônica ainda em níveis não graves. A prevenção com aspirina permanece fundamental em gestantes de alto risco, embora a dose ideal continue em discussão. E o período pós-parto, especialmente entre o terceiro e o sexto dia, merece uma vigilância que muitas vezes não recebe.

Mas talvez a mensagem mais importante de Malha e August seja outra: o parto não representa o encerramento da doença hipertensiva da gestação. Ele marca o início de uma oportunidade de prevenção cardiovascular e renal que não podemos desperdiçar. Para nós, nefrologistas, isso exige acompanhar a resolução da proteinúria, investigar a DRC quando apropriado, reconhecer a persistência da hipertensão e participar ativamente do cuidado de longo prazo.

## Artigo original:

Malha L, August P. Hypertension Management in Pregnancy and Postpartum. Journal of the American Society of Nephrology (JASN). 2026;37:2306–2318. DOI: [10.1681/ASN.0000001236](https://doi.org/10.1681/ASN.0000001236)