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### PUNTOS CLAVE
- La inserción de un catéter venoso central es una rutina para la mayoría de los nefrólogos.
- La realización de este procedimiento en pacientes con trombocitopenia severa se asocia con un alto riesgo de complicaciones hemorrágicas.
- Este estudio intentó demostrar la no inferioridad de la inserción de un CVC guiado por ultrasonografía en pacientes con trombocitopenia sin transfusión profiláctica de plaquetas.
- No se demostró la no inferioridad de una estrategia más conservadora, es decir, la transfusión profiláctica de plaquetas reduce el riesgo de sangrado relacionado con la inserción del CVC.
- Estudio muy interesante que evaluó el riesgo de sangrado con varios tipos de catéteres (regulares, de diálisis, tunelizados y no tunelizados) y varios sitios de punción (Yugular, Subclavia y Femoral).
- En la trombocitopenia (10,000-50,000/mm³), debemos tener un enfoque individualizado, pero debemos considerar la transfusión profiláctica si los niveles de plaquetas son < 30,000/mm³, especialmente si hay otros factores de riesgo de sangrado.
### IMPORTANCIA DEL ESTUDIO
La inserción de un catéter venoso central (CVC) es un procedimiento invasivo necesario para la administración de medicamentos vasoactivos, soluciones hipertónicas irritantes, nutrición parenteral, monitorización hemodinámica y hemodiálisis.
Casi el 20% de los pacientes hospitalizados se someten a la inserción de un CVC, y este número puede ser aún mayor en una unidad de cuidados intensivos o hematología, donde los pacientes a menudo presentan trombocitopenia.
El sangrado es una complicación importante después de la inserción de un CVC en pacientes con trombocitopenia. Existen protocolos de transfusión de plaquetas antes del procedimiento, pero no existen evidencias clínicas que orienten o estandaricen esta práctica.
En la práctica clínica, a menudo adoptamos un umbral entre 20,000 y 50,000 plaquetas/mm³ para indicar la transfusión antes de la inserción de un CVC.
Los predictores importantes de sangrado que debemos considerar son: la experiencia del operador y el uso de ultrasonografía para guiar la inserción del CVC.
Los estudios retrospectivos indican que en pacientes con menos de 20,000 plaquetas/mm³, la inserción de CVC guiada por ultrasonografía es segura y no requiere transfusión de concentrado de plaquetas (CP).
Además, debemos recordar las complicaciones relacionadas con los hemoderivados: lesión pulmonar, hipervolemia, infección y aloinmunización. Además, los hemoderivados son recursos costosos y escasos.
La pregunta del estudio PACER trial fue la siguiente: ¿En pacientes con trombocitopenia (10,000-50,000 plaquetas/mm³) es necesario transfundir CP antes de la inserción de un CVC guiada por ultrasonografía para prevenir complicaciones?
## RESUMEN DEL ESTUDIO
Estudio de no inferioridad aleatorizado realizado en 10 unidades de hematología y cuidados intensivos en los Países Bajos en el período 2016-2022.
Se analizaron un total de 393 pacientes que fueron asignados al azar (1:1) para recibir o no una unidad de plaquetas antes de la inserción del CVC.
- Grupo con transfusión profiláctica, n=197
- Grupo sin transfusión profiláctica, n=196
La inserción del CVC fue guiada por ultrasonografía y realizada por un operador experimentado (>50 procedimientos). Se realizó un análisis de intención de tratar.
Se incluyeron catéteres tunelizados y no tunelizados, de cualquier diámetro y en cualquier sitio (yugular, subclavio o femoral).
Se incluyeron pacientes que presentaban trombocitopenia (10,000-50,000/mm³) 24 horas antes del procedimiento. Se excluyeron pacientes que estaban tomando anticoagulantes, tenían un INR ≥ 1.5 (espontáneamente) u otros trastornos de coagulación.
Grado de sangrado relacionado con el CVC
Grado 0: Sin sangrado
- Grado 1: Sangrado con hematoma o goteo, resuelto con 20 minutos de compresión.
- Grado 2: Sangrado que requiere intervención, necesidad de compresión > 20 minutos.
- Grado 3: Sangrado que requiere transfusión de sangre, intervención radiológica o intervención electiva, pero sin inestabilidad hemodinámica.
- Grado 4: Sangrado con inestabilidad hemodinámica.
**El objetivo primario fue la ocurrencia de sangrado de grado 2 a 4 en las primeras 24 horas después del procedimiento.**
Características basales de los pacientes: Hb 8.2 g/dl, recuento de plaquetas 30,000/mm³ (10,000-38,000), INR 1.1, IMC con una mediana de 25.3, aproximadamente el 17% tenía un catéter de diálisis y alrededor del 10% eran catéteres tunelizados. Sitio de punción: Yugal ~ 50%, Subclavio ~ 38% y Femoral ~ 12%.
**Resultados**
El sangrado relacionado con
el catéter de grado 2-4 fue más frecuente en el grupo que no recibió transfusión (11.9% vs. 4.8%), y no se logró la no inferioridad de la estrategia de no realizar transfusión profiláctica, con un RR de 2.45 (IC del 90% 1.27-4.7).
Como era de esperar, el riesgo de sangrado de grado 2-4 fue mayor cuanto más grave era la trombocitopenia.
No se informó sangrado de grado 4, y el riesgo de sangrado de grado 3 o 4 fue menor en el grupo que recibió transfusión (2.1% vs. 4.9%).
La necesidad de transfusión de concentrado de glóbulos rojos (CG) fue igual en ambos grupos, pero el grupo que no recibió CP profiláctico tuvo una mayor necesidad de transfusión de CG relacionada con el sangrado del CVC (16 vs. 6).
El grupo que no recibió CP profiláctico terminó recibiendo más transfusiones de CG en las 24 horas después del procedimiento.
Se observaron un total de 15 eventos adversos, 13 fueron de grado 3 (necesidad de transfundir CG), 4 en el grupo de transfusión y 9 en el grupo sin transfusión. En cuanto a las complicaciones relacionadas con las transfusiones, se describieron 3 reacciones alérgicas y 1 caso de lesión pulmonar.
No se observaron diferencias en función del tipo de catéter (tunelizado vs. no tunelizado) o el tipo de internación (UCI vs. unidad de hematología).
En cuanto al análisis de los costos totales (sangrado y transfusiones), se observó un mayor costo en el grupo que recibió transfusión (diferencia entre grupos de $410 por inserción de catéter). Sin embargo, los costos de las transfusiones para el tratamiento de complicaciones en las 24 horas posteriores a la inserción del CVC fueron mayores en el grupo que no recibió CP profiláctico.
## OPINIÓN NEFROACTUAL
Este estudio fue muy necesario y demostró que en pacientes con trombocitopenia severa que se someterán a la inserción de un CVC guiada por ultrasonografía, la transfusión profiláctica de concentrado de plaquetas se asoció con un **menor riesgo de sangrado**.
Como era de esperar, a menor nivel de plaquetas, mayor es el riesgo de sangrado, por lo tanto, es necesario establecer un umbral de plaquetas para prevenir hemorragias.
El valor absoluto del nivel de plaquetas no es un buen predictor para diferenciar quién tendrá más sangrado, pero fue posible identificar a los pacientes con mayor riesgo de sangrado:
- Plaquetas < 20,000/mm³.
- Catéter tunelizado.
- Pacientes en unidades de hematología.
En estos pacientes, debemos ser más rigurosos al indicar la transfusión profiláctica de CG. Pues el riesgo de sangrado es más alto y, posteriormente, es probable que se requiera una transfusión de todos modos.
El costo relacionado con la transfusión profiláctica de CP debe ser tenido en cuenta al recomendar su uso de manera rutinaria, además, debemos considerar cuestiones logísticas, el tiempo de vida media de las plaquetas y su disponibilidad.
Otra estrategia a considerar puede ser no realizar la transfusión profiláctica de CP, pero **mantener una vigilancia activa después de la inserción del CVC** y proceder con la transfusión cada vez que ocurra una hemorragia importante.
Debemos recordar que muchos pacientes del grupo sin transfusión que tenían trombocitopenia entre **10,000-30,000/mm³** terminaron recibiendo plaquetas en las 24 horas posteriores a la inserción del CVC. Por lo tanto, **si los niveles de plaquetas están disminuyendo y clínicamente el paciente probablemente necesitará una transfusión, es mejor transfundir antes del procedimiento, lo que será más beneficioso para el paciente**.
Debemos considerar la transfusión profiláctica de CP en casos de trombocitopenia más severa (menos de 30,000/mm³), especialmente en pacientes de unidades de hematología y en aquellos que probablemente necesitarán una transfusión en las próximas 24 horas. También en aquellos que se someterán a la inserción de un CVC tunelizado.
Podemos ser más conservadores en pacientes de UCI que están siendo monitoreados intensivamente y tener un umbral de transfusión bajo en caso de sangrado.
Siempre debemos considerar el riesgo de sangrado en la cabecera del paciente, evaluar otros indicadores que puedan dificultar nuestra punción, como la obesidad, verificar el INR y buscar signos de dificultad en la ecografía, en estos casos es mejor ser más conservadores y realizar la transfusión profiláctica.