Finerenona en la enfermedad renal en la diabetes - análisis del estudio FIDELIO-DKD.
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### PUNTOS CLAVE
- El Estudio FIDELIO-DKD arrojó resultados **positivos** y demostró que la finerenona reduce la progresión de la enfermedad renal crónica y la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal en la diabetes.
- El KDIGO 2022 sugiere su uso en pacientes con diabetes tipo 2 que tengan una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) superior a 25 ml/min/1,73 m², niveles normales de potasio sérico y una albuminuria superior a 30 mg/g, que ya estén tomando la dosis máxima tolerada de IECA o ARA II.
- Se observó una reducción del 30% en los niveles de albuminuria.
- Debido a ser un inhibidor selectivo de los receptores mineralocorticoides, el riesgo de hipercalemia fue bajo, con solo un 4,5% de los pacientes presentando niveles de potasio superiores a 6,0 mEq/l, y solo un 2,3% interrumpieron el medicamento debido a la hipercalemia.
- A pesar de los beneficios, la magnitud de protección renal fue menor que la de los inhibidores de SGLT2.
- Debido a que actúa en la vía final del eje renina-angiotensina-aldosterona y tiene un mecanismo de acción diferente a los inhibidores de SGLT2, la finerenona es una opción terapéutica interesante en el tratamiento combinado de la enfermedad renal en la diabetes.
- El medicamento recibió la aprobación de la ANVISA el 16 de enero de 2023.
## RESUMEN DEL ESTUDIO
Efecto de Finerenona en los Resultados de la Enfermedad Renal Crónica en la Diabetes Tipo 2 ([enlace](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2025845))
**Revista**: New England Journal of Medicine, 3 de diciembre de 2020
**¿Cuál es la importancia del estudio?**
La diabetes tipo 2 (DM2) es la principal causa de enfermedad renal crónica (DRC) en Brasil y en el mundo. En pacientes con enfermedad renal debido a la diabetes, el tratamiento para controlar la presión arterial, el uso de IECA/BRA e inhibidores del SGLT2 han revolucionado la gestión de la enfermedad. Sin embargo, la progresión de la DRC persiste y se necesitan nuevos tratamientos.
La activación de los receptores mineralocorticoides (RM) a nivel renal se asocia con inflamación y fibrosis, y el uso de antagonistas de los RM se asocia con una reducción de aproximadamente el 30% en los niveles de proteinuria, por lo que es una vía que debe ser regulada.
La finerenona es un antagonista de los RM más selectivo y con mayor potencia antiinflamatoria y antifibrótica. Por lo tanto, el estudio **FIDELIO-DKD** (Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease) se diseñó para evaluar la hipótesis de que el uso de finerenona en pacientes de riesgo podría reducir la progresión de la enfermedad renal y los eventos cardiovasculares.
**Diseño del estudio**
Este estudio es una fase 3, aleatorio (1:1), doble ciego y controlado con placebo realizado en colaboración con Bayer. Se incluyeron pacientes adultos (>18 años) con diabetes tipo 2 (DM2) que estaban siendo tratados con la dosis máxima tolerada de IECA/BRA y que cumplían con los siguientes criterios:
- Tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de 25-60 ml/min/1,73m² + albuminuria de 30-300 mg/g + retinopatía diabética
- TFGe de 25-75 ml/min/1,73m² + albuminuria de 300-5.000 mg/g
Nota 1: Los pacientes debían tener niveles de potasio ≤ 4,8 mmol/l en el momento de la selección.
Nota 2: Se llevó a cabo un período de _run in_ para optimizar las dosis de IECA/BRA.
Intervención: Los pacientes fueron asignados al azar para recibir finerenone o un placebo.
La dosis de finerenona fue de 10 mg una vez al día si la TFG < 60 ml/min/1,73m² y de 20 mg una vez al día si la TFG > 60 ml/min/1,73m². Después de 30 días, la dosis se aumentó a 20 mg una vez al día si el potasio estaba bajo control.
La finerenona o el placebo se suspendieron si el potasio estaba por encima de 5,5 mmol/l y se reintrodujeron si estaba por debajo de 5,0 mmol/l.
**Resultado Primario:** El resultado primario fue un compuesto que incluía la progresión a la etapa V de la enfermedad renal crónica, una disminución sostenida del 40% en la TFGe o la muerte de causa renal.
**Resultados Secundarios:** Los resultados secundarios incluyeron la muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, hospitalización por insuficiencia cardíaca y el grado de reducción de la proteinuria.
**Resultados**
En el período de 2015 a 2018, se incluyeron 5,674 pacientes con las siguientes características basales: una edad promedio de 65,4 años, la mayoría hombres (69%), la mayoría de etnia blanca (62,7%), con solo un 5% de etnia negra. Los pacientes tenían un diagnóstico de diabetes desde hace aproximadamente 16 años y presentaban un promedio de HbA1C del 7,7%, una TFGe promedio de 44,4 ml/min y una mediana de albuminuria de 833 mg/g. Más del 98% de los pacientes estaban tomando IECA/BRA y solo un 4,4% estaban tomando inhibidores de SGLT2. La adherencia al tratamiento fue alta, aproximadamente un 92%.
Se observó un **resultado positivo**, es decir, la evolución hacia el desenlace renal compuesto fue del 17,8% en el grupo de finerenona y del 21,1% en el grupo de placebo (HR: 0,82; IC del 95%, 0,73 - 0,93; p=0,001), una reducción absoluta del 3,4% después de 3 años, lo que significa que cada 29 pacientes tratados con este medicamento pudieron prevenir un evento renal (NNT de 29).
En cuanto a los desenlaces secundarios, se observó que los pacientes que recibieron finerenona presentaron una reducción en el desenlace cardiovascular combinado (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal y hospitalización por insuficiencia cardíaca), 13% vs 14,8% (IC del 95% 0,75-0,99, p=0,03), NNT 42. También se observó una reducción en la albuminuria del 31% (0,69, IC del 95%, 0,66-0,71).
El evento de hipercalemia fue el doble de frecuente en el grupo de finerenona (18,3% vs 9,0%), al igual que la necesidad de interrumpir el tratamiento (2,3% vs 0,9%). No se informó ningún evento grave de hipercalemia. La incidencia de niveles de potasio >5,5 y >6,0 mEq/l fue del 21,7% y 4,5%, respectivamente. La reducción en la presión arterial fue discreta, -3 mmHg en la presión arterial sistólica y -2,1 mmHg en la presión arterial diastólica.
## OPINIÓN DE NEFROATUAL
Este fue un estudio de fase 3 en pacientes con DM2 y DRC que estaban tomando dosis optimizadas de IECA/BRA. El tratamiento con finerenona se asoció con un menor riesgo de progresión de la DRC y protección cardiovascular.
Más de la mitad de los pacientes tenían una TFGe < 45 ml/min/1,73 m², es decir, pacientes con un alto riesgo de progresión de la enfermedad renal y eventos cardiovasculares. Es interesante destacar que la magnitud del beneficio renal fue inferior a la observada en los ensayos clínicos de los inhibidores de SGLT2.
A pesar de la aparición de hipercalemia, solo el 2,3% de los pacientes necesitaron suspender el medicamento debido a la hipercalemia. En la práctica, observamos tasas mucho más altas de hipercalemia cuando tratamos a pacientes con espironolactona, lo que sugiere que esta es una forma de optimizar el bloqueo del eje RAA con un menor riesgo de hipercalemia. Sin embargo, es importante destacar algunas limitaciones que requieren atención: se excluyeron pacientes con DRC debido a DM2 sin albuminuria y solo el 4,7% de los pacientes se identificaron como afrodescendientes.
Las directrices de KDIGO (2022) sugieren el uso de un antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide con beneficios comprobados en términos de función renal o cardiovascular para pacientes con DM2 que tengan una TFGe >25 ml/min/1,73 m², niveles normales de potasio sérico y una albuminuria > 30 mg/g, y que ya estén tomando la dosis máxima tolerada de IECA o BRA.