Finerenone na doença renal do diabetes - análise do FIDELIO-DKD
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### PONTOS CHAVE
- O Estudo FIDELIO-DKD teve resultado **positivo** e demostrou que finerenone reduz a progressão da DRC e a ocorrência de eventos cardiovasculares em pacientes com doença renal do diabetes.
- O KDIGO 2022 sugere uso para pacientes com DM2, que apresentem TFGe >25 ml/min/1,73 m², com potássio sérico normal e albuminúria > 30 mg/g, que já entejam com dose máxima tolerada de IECA ou BRA.
- Foi observado redução de cerca de 30% nos níveis de albuminúria.
- Por ser um inibidor dos receptores mineralocorticóide seletivo, o risco de hipercalemia foi baixo, apenas 4,5% apresentaram K > 6,0 mEq/l, apenas 2,3% descontinuaram medicamento devido hipercalemia.
- Apesar do benefício, a magnitude de proteção renal foi inferior aos inibidores de SGLT2.
- Por atuar na via final do eixo renina angiotensina aldosterona, e possuir mecanismo de ação diferente das gliflozinas, o finerenone é uma opção terapêutica interessante no tratamento combinado da doença renal do diabetes.
- Medicamento com registro aprovado pela ANVISA em 16 de janeiro de 2023.
## RESUMO DO ESTUDO
Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes ([link](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2025845))
**Revista**: New England Journal of Medicine, 03 de dezembro 2020
**Qual a importância do estudo?**
O DM2 é a principal cauda de DRC no Brasil e no mundo. Em pacientes com doença renal do diabetes o tratamento de controle pressórico, uso de IECA/BRA e inibidores do SGLT2 revolucionaram o manejo da doença, apesar disso a progressão da DRC permanece e novos tratamentos são necessários.
A ativação dos receptores mineralocorticóides (RM) a nível renal se associa com inflamação e fibrose, e o uso de antagonistas RM se associam com redução de aproximadamente 30% dos níveis de proteinúria, sendo portando uma via a ser modulada.
A Finerenone é um antagonista RM mais seletivo e com maior potência anti-inflamatória e antifibrótica, desta forma o **FIDELIO-DKD** (Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease) foi desenhado para avaliar a hipótese de que possa existir redução da progressão de doença renal e de eventos cardiovasculares com uso da finerenone em pacientes de risco.
**Desenho do estudo**
Trata-se de um estudo fase 3, randomizado (1:1), duplo-cego, placebo controlado realizado em colaboração com Bayer. Foram incluídos pacientes adultos (>18 anos) com DM2 em tratamento com dose máxima de IECA/BRA tolerada com os seguintes critérios:
- TFGe 25-60 ml/min/1,73m² + albuminúria 30-300 mg/g + retinopatia diabética
- TFGe 25-75 ml/min/1,73m² + albuminúria 300-5.000 mg/g
Obs 1: pacientes tinham que ter potássio ≤ 4,8 mmol/l no momento da triagem
Obs 2: realizado um período _run in_ para otimização das doses de IECA/BRA
Intervenção: pacientes foram randomizados para receber finerenone ou placebo
A dose de finerenone foi 10mg 1xdia se TFG < 60 ml/min/1,73m² e 20mg 1xdia se TFG > 60 ml/min/1,73m². Após 30 dias a dose foi aumentado para 20mg 1xdia, se potássio controlado.
Finerenone ou placebo foram suspensos se K >5,5 mmol/l e reintroduzido se K<5,0 mmol/l
**Desfecho primário**: composto primário evolução DRC estágio V ou queda sustentada de 40% da TFGe ou morte de causa renal
**Desfechos secundários**: morte cardiovascular, IAM não fatal, AVC não fatal, internação por insuficiência cardíaca, grau de redução de proteinúria. Análise segurança: hipercalemia
**Resultados**
No período de 2015 à 2018 5.674 pacientes foram incluídos com as seguintes características basais: idade média de 65,4 anos, maioria homens (69%), maioria de etnia branca (62,7%), com apenas 5% de etnia preta. Os pacientes possuíam diagnóstico de diabetes há cerca de 16 anos e possuíam uma HbA1C média de 7,7%, TFGe média foi de 44,4 ml/min e mediana de albuminúria de 833mg/g. Mais de 98% dos pacientes estavam em uso de IECA/BRA e apenas 4,4% em uso dos inibidores de SGLT2. A adesão ao tratamento foi elevada ~ 92%
Foi observado um **desfecho positivo**, isto é, a evolução para desfecho renal composto foi de 17,8% no grupo finerenone e 21,1% no grupo placebo (HR: 0.82; 95% IC, 0,73 - 0,93; p=0.001), uma redução absoluta de 3,4% após 3 anos, a cada 29 pacientes tratados com tal medicamento conseguimos prevenir um evento renal (NNT de 29).
Quantos aos desfechos secundários foi observado que os pacientes que receberam finerenone apresentaram redução do desfecho cardiovascular combinado (morte CV, IAM não fatal, AVC não fatal e internação por IC), 13% vs 14,8% (IC 95% 0,75-0,99, p=0,03), NNT 42. Foi observado também redução da albuminúria em 31% (0,69, IC 95%, 0,66-0,71).
O evento hipercalemia foi duas vezes maior no grupo finerenone (18,3% vs 9,0%), bem como maior necessidade de descontinuação do tratamento (2,3% vs 0,9%). Nenhum evento de hipercalemia grave foi relatado. A incidência de potássio >5,5 e >6,0 mEq/l foi 21,7% e 4,5%, respectivamente. A redução dos níveis pressóricos foram discretas, -3 mmHg de PAS e -2,1 mmHg de PAD.
## OPINIÃO DO NEFROATUAL
Este foi um estudo fase 3 em pacientes com DM2 e DRC com doses otimizadas de IECA/BRA, o tratamento com finerenone se associou com menor risco de progressão da DRC e proteção cardiovascular.
Mais da metade dos pacientes apresentavam uma TFGe < 45ml/min/1,73m², isto é, pacientes com elevado risco de progressão de doença renal e eventos cardiovasculares. É interessante ressaltar que a magnitude do benefício renal foi inferior ao observado nos _trials_ dos inibidores de SGLT2.
Apesar da ocorrência de hipercalemia apenas 2,3% dos pacientes necessitaram de suspensão do medicamento devido hipercalemia. Na prática observamos taxas muito maiores de hipercalemia quando tratamos pacientes com espironolactona, sendo esta uma forma de otimizar o bloqueio do eixo RAA com menor risco de hipercalemia. Limitações que valem a pena ter atenção: foram excluídos pacientes com DRC por DM2 sem albuminuria e apenas 4,7% dos pacientes se declararam afrodescendentes.
O guideline do KDIGO (2022) sugere utilizar um antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroide com benefício renal ou cardiovascular comprovado para pacientes com DM2, que apresentem TFGe >25 ml/min/1,73 m², com potássio sérico normal e albuminúria > 30 mg/g, que já entejam com dose máxima tolerada de IECA ou BRA.