Finerenone e a redução de eventos cardiovasculares na doença renal diabética

### PONTOS CHAVE

- A doença renal do diabetes se associa com elevada incidência de eventos cardiovasculares.

- A finerenone é um medicamento antagonista seletivo dos receptores mineralocorticóides com benefício renal e cardiovascular.

- Os estudos FIGARO e FIDELIO já demonstram seu benefício renal, sendo orientado pelo KDIGO com grau de evidência 2A para pacientes com TFG > 25ml/min/1,73m² e RAC >30 mg/g apesar de tratamento otimizado.

- Esta subanálise do FIDELITY evidencia benefício cardiovascular para pacientes com TFGe> 60ml/min/1,73m² e RAC > 30mg/g

- Desta forma, junto com os iSGLT2 a finerenone (Kerendia) também apresenta benefício renal e redução de eventos cardiovasculares.

Todos sabemos que a doença renal crônica (DRC) é um importante fator de risco para eventos cardiovasculares. Portanto, a avaliação da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) e da albuminúria pode identificar os pacientes com DRC que estão em maior risco de internação hospitalar e morte.

Existe alguma maneira de modificar esse risco em pacientes com DRC? Em pacientes com doença renal causada por diabetes, foi investigado se o uso de finerenone pode reduzir a ocorrência de eventos cardiovasculares.

O estudo "Finerenone in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes" avaliou os dados de dois estudos randomizados de fase 3 (FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD Trial) que analisaram o efeito do antagonista do receptor mineralocorticoide finerenone como um modificador do risco cardiovascular.

Vamos examinar os detalhes do estudo.

**Artigo**: Modifiability of Composite Cardiovascular Risk Associated With Chronic Kidney Disease in Type 2 Diabetes With Finerenone ([link](https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2806257))

**Revista**: JAMA, 14 de Junho de 2023

**Metodologia**

Foram realizadas análises dos pacientes dos estudos FIGARO-DKD e FIDELIO-DKD, e ambos os estudos demonstraram proteção cardiovascular quando comparado o uso de finerenone em relação ao placebo.

A população estudada era composta por indivíduos com mais de 18 anos, que tinham diabetes tipo 2 e doença renal crônica, e estavam recebendo a dose máxima tolerada de inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) por pelo menos 4 semanas.

Os pacientes com doença renal crônica causada por diabetes tipo 2 foram definidos da seguinte maneira:

- **FIDELIO**: TFGe entre 25-60 ml/min/1,73m² com a albuminúria (RAC 30-300mg/g) e retinopatia diabética; ou TFGe 25-75 ml/min/1,73m² e albuminúria (RAC 300-5000 mg/g)

- **FIGARO**: TFGe entre 25-90 ml/min/1,73m² com a albuminúria (RAC 30-300mg/g); ou TFGe >60 ml/m-in/1,73m² e albuminúria (RAC 300-5000mg/g)

Intervenção 1:1 Finerenone (10-20mg 1xdia) vs. Placebo

**O desfecho cardiovascular composto avaliado neste estudo incluiu:** morte cardiovascular, IAM não fatal, AVC não fatal e hospitalização por insuficiência cardíaca.

**Resultados**

Foram avaliados 13.026 pacientes, idade mediana de 64,8 anos, com TFGe média de 57,6 ml/min/1,73m² e RAC 515mg/g. Do total, 48,3% dos pacientes eram classificados como elevado risco pelo KDIGO (avaliação da TFGe e RAC).

No período de 3 anos (2,3-3,8) a incidência de eventos cardiovasculares foi maior quanto menor era a TFGe e maior era a RAC.

Quando avaliados os pacientes do **grupo placebo** temos as seguintes taxas de eventos

- TFGe  > 90 e RAC <300 mg/g – 2,38 eventos para cada 100 pacientes-ano (IC 95%, 1,03-4,29)

- TFGE <30 e RAC <300 mg/g – 6,54 eventos para cada 100 pacientes-ano (IC 95%, 4,19-9,40)

- TFGe >90 e RAC >300 mg/g – 3,78 eventos para cada 100 pacientes-ano (IC 95%, 2,91-4,75)

- TFGe <30 e RAC > 300 mg/g – 8,74 eventos para cada 100 pacientes-ano (IC 95%, 6,78-10,93)

No grupo tratado com Finerenone foi observado uma associação com redução do risco de eventos cardiovasculares vs. placebo de 14% **(HR 0,86; IC 95%, 0,78-0,95, p=0,002). Não sendo observado diferenças significativas conforme as diversa categorias de TFGe e RAC.**

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## OPINIÃO NEFROUPDATES

Os resultados desta subanálise do FIDELITY sugerem redução do risco cardiovascular composto nos pacientes que receberam finerenone, indicando modificação do risco cardiovascular associado à doença renal do diabetes.

Um aspecto interessante deste estudo é cobertura de uma ampla faixa de pacientes com DM2 e doença renal do diabetes, TFGe 90-25 ml/min/1,73m² e 30-5.000 mg/g.

Foi observado uma elevada incidência de eventos cardiovasculares mesmo nos pacientes com TFGe >60 ml/min/1,73m² e albuminuria moderada a severa, sendo que a taxa de eventos foi maior à medida que o dano renal se tornava mais grave.

Apesar da recomendação conhecida de rastreio anual da TFGe e albuminúria em pacientes com DM2, sabemos que esta prática está aquém do ideal. Diante de mais um medicamento que pode modificar o risco cardiovascular, temos que ter maior atenção ao rastreamento e ao tratamento adequado.

**Resumindo tratamento da nefropatia diabética**: Em um paciente com DM2 e RAC entre 30-300 mg/g, não podemos esquecer que o tratamento de primeira linha deve ser iniciar e progredir dose do iECA/BRA. Caso o paciente apresente RAC persistentemente > 200 mg/g, devemos **associar os iSGLT2** ao esquema iECA/BRA, desde que a TFGe esteja > 20ml/min/1,73m². Diante de um paciente com TFG > 25ml/min/1,73m² e RAC > 30mg/g que já esteja com tratamento otimizado com IECA/BRA e iSGLT2, podemos considerar uso do finerenone para benefício renal.

O que esse estudo apresenta de novo é o benefício cardiovascular independente do benefício renal. Desta forma, junto com os iSGLT2 a finerenone (**Kerendia**) apresentam benefício renal e redução de eventos cardiovasculares.

Observação: declaramos não ter nenhum conflito de interesses ou vínculos relacionados aos medicamentos comentados.