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O artigo "When to use spironolactone, eplerenone or finerenone in the spectrum of cardiorenal diseases" aborda a utilização prática dos antagonistas dos receptores de mineralocorticóides (ARMs) — espironolactona, eplerenona e finerenona — em doenças cardiorrenais. Link para o artigo [aqui](https://academic.oup.com/ndt/article-abstract/39/7/1063/7513181?redirectedFrom=fulltext).
As doenças renais crônicas (DRC) frequentemente coexistem com doenças cardiovasculares (DCV), exacerbando os resultados clínicos adversos. Sabemos o quão frequente é a ocorrência de eventos CV nos pacientes renais crônicos já que ambas compartilham mecanismos patofisiológicos e fatores de risco, como hipertensão, diabetes, infarto do miocárdio (IAM) e insuficiência cardíaca (IC). Isso resulta em elevados níveis circulantes e locais de aldosterona, o que gera ativação de receptores mineralocorticóides, contribuindo para a progressão das condições cardiorrenais crônicas. Atualmente sabemos que aldosterona é produzida pelo rim, coração e tecido adiposo, além de outros tecidos. Células mesangiais e podócitos possuem receptores mineralocorticoides, sua hiperativação pode gerar estresse oxidativo e ativação de vias inflamatórias.
Uso clínico dos ARMs
* Espironolactona: Primeiro ARM utilizado terapeuticamente, conhecido por sua ligação a receptores de
progesterona e androgênio, o que pode causar efeitos hormonais adversos como impotência masculina, ginecomastia, dor na mama e irregularidades menstruais. É um pró-fármaco convertido em metabólitos ativos com uma meia-vida longa.
Dica: após 3 semanas da descontinuação da droga é possível identificar fármaco na urina em cerca de 30% dos pacientes. Essa meia vida mais longa é especialmente útil no tratamento da hipertensão resistente.
* Eplerenona: Mais específica para receptores MR com meia-vida mais curta, sendo preferível em condições agudas como HF descompensada. Tem menor incidência de efeitos adversos hormonais.
Dica
1. Fica reservado aos pacientes que não toleram uso da espironolactona pelos efeitos adversos,
devemos lembrar que o risco de hipercalemia é um pouco menor do que a
espironolactona.
2. Finerenona: Um ARM não-esteroidal que apresenta perfil farmacológico distinto, incluindo menor risco de
hipercalemia e efeitos anti-inflamatórios e anti-fibróticos superiores a nível renal. Tem distribuição tecidual equilibrada entre rim e coração, e não cruza a barreira hematoencefálica, o que justifica o menor impacto no controle da pressão arterial encontrado nos estudos.
**Benefícios Clínicos dos MRAs**
Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFeR)
* RALES Trial: Espironolactona reduziu a mortalidade por todas as causas em 30% em pacientes com ICFeR severa ([link](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199909023411001))
* EMPHASIS-HF Trial: Eplerenona demonstrou benefícios consistentes em pacientes com ICFeR e sintomas leves ([link](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1009492))
O benefício principal é o efeito anti-inflamatório e antifibrotico no miocárdio nos pacientes com ICFeR
Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFeP)
* TOPCAT Trial: Espironolactona não reduziu significativamente o desfecho cardiovascular primário, mas diminuiu
as hospitalizações por IC ([link](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1313731))
Doença Renal Crônica (DRC)
* FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD Trials: Finerenona reduziu significativamente os desfechos renais primários e
cardiovasculares secundários em pacientes com DRC e diabetes tipo 2
Levando as análises dos estudos FIDELITY e o seu benefício renal e cardiovascular, o KDIGO orienta uso da finerenone com grau de evidência 2A para pacientes com TFG > 25ml/min/1,73m² e RAC >30 mg/g apesar de tratamento otimizado. Abordamos esse tema nesse post [aqui](https://www.nefroatual.com.br/nefroupdates/posts/finerenone-reduz-eventos-cardiovasculares-na-doenca-renal-diabetica).
Considerações Práticas para Nefrologistas
Hipercalemia e Função Renal
* Após início da terapia com ARMs é esperado redução da TFGe, semelhante ao observado com iECA/BRA, o que não parece impactar no prognóstico, já que é uma alteração hemodinâmica e não
toxicidade
* A hipercalemia é uma preocupação significativa na terapia com ARMs, especialmente em pacientes com função renal comprometida (TFGe <45 ml/min/1,73m²). O uso de resinas de troca como o patiromer pode ajudar a mitigar esse risco, porém os custos limita seu uso
* A monitorização regular dos níveis de potássio e ajustes na dosagem dos ARMs são recomendados para
minimizar riscos.
Diretrizes e Recomendações
* Espironolactona e Eplerenona: Indicadas para pacientes com ICFeR, pós-MI e hipertensão resistente.
* Finerenona: Recomendado para pacientes com DRC e diabetes tipo 2, demonstrando benefícios cardiorrenais
superiores sem os efeitos adversos dos ARMs esteroidais.
Conclusão
Os antagonistas dos receptores de mineralocorticóides, particularmente a espironolactona, eplerenona e
finerenona, desempenham um papel crucial no manejo das doenças cardiorrenais, devemos estar atentos a particularidade de cada um dele e sua indicação clínica, para assim garantir o melhor eficácia com menos efeitos adversos.