###### **Referência**:
* Walsh M, Collister D, Gallagher M, et al. Spironolactone versus placebo in patients undergoing maintenance dialysis (ACHIEVE) Lancet 2025 [**[link](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(25)01198-5/abstract)**]
* Rossignol P, Zannad F, Massy Z, et al. Spironolactone in patients on chronic haemodialysis at high risk of adverse cardiovascular outcomes (ALCHEMIST). Lancet. 2025 [**[link](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40818851/)**]
###### **Caso clínico**
Homem de 58 anos, diabético e hipertenso, em hemodiálise há 4 anos por nefropatia diabética. Apresenta antecedentes de infarto agudo do miocárdio tratado com angioplastia há dois anos e internações repetidas por insuficiência cardíaca descompensada no último ano.
Durante a revisão de prescrição no ambulatório de diálise, surge a dúvida: há evidência de que espironolactona poderia reduzir mortalidade cardiovascular ou hospitalizações por IC em pacientes como este? Ou apenas aumentaria o risco de hipercalemia?
###### **O Dilema**
Na IC e DRC pré-diálise, os antagonistas do receptor de mineralocorticoide (MRAs) mudaram a história natural da doença, reduzindo mortalidade e hospitalizações. Mas extrapolar esses benefícios para pacientes em diálise sempre foi controverso: risco altíssimo de eventos cardiovasculares de um lado, e risco de hipercalemia do outro.
Esses dois ensaios clínicos de grande porte foram publicados na semana passada — ACHIEVE e ALCHEMIST — finalmente trouxeram as respostas.
###### **O que mostraram os estudos?**
ACHIEVE trial
* **Desenho**: internacional, multicêntrico, randomizado, controlado, com 143 centros em 12 países.
* **População**: 2.538 com DRC5D (≥45 anos ou ≥18 com diabetes, diálise ≥3 meses).
* Run-in: todos receberam espironolactona 25 mg/dia; só os que toleraram foram randomizados.
* **Intervenção**: espironolactona 25 mg/dia vs placebo.
* **Follow-up**: mediana 1,8 anos (IQR 0,85–3,35).
* **Desfecho primário:** morte cardiovascular ou hospitalização por IC.
* **Resultados**:
* 258 eventos (10,5/100 pacientes-ano) no grupo espironolactona vs 276 (11,3/100 pacientes-ano) no placebo.
* HR 0,92 (IC95% 0,78–1,09; p=0,35).
* Mortalidade por todas as causas semelhante (HR 0,95; IC95% 0,83–1,09).
* Hospitalizações por qualquer causa sem diferença (HR 0,96; IC95% 0,87–1,06).
* **Conclusão**: o estudo foi interrompido precocemente por futilidade → espironolactona não reduziu eventos cardiovasculares.
**ALCHEMIST trial **
* **Desenho**: multicêntrico, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, conduzido em 64 centros na França, Bélgica e Mônaco.
* **População**: 644 pacientes em hemodiálise crônica com alto risco CV.
* **Run-in:** espironolactona 25 mg em dias alternados por 4 semanas antes da randomização.
* **Intervenção**: espironolactona 25 mg/dia vs placebo.
* **Follow-up**: mediana 32,6 meses (IQR 17,3–48,4).
* **Desfecho primário**: primeiro evento CV maior (morte CV, IAM, SCA, AVC, hospitalização por IC).
* **Resultados**:
* Eventos primários: 24% em ambos os grupos (HR 1,00; IC95% 0,73–1,36; p=0,98).
* Mortalidade por todas as causas: sem diferença.
* Hipercalemia (>6 mmol/L): 42% vs 41% (sem diferença significativa).
* **Conclusão**: nenhum benefício em eventos CV ou mortalidade.
###### **E os pacientes com ICFER?**
Nem o ACHIEVE nem o ALCHEMIST excluíram especificamente pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida (ICFER). Assim, estes estavam incluídos entre os participantes.
Mesmo nesses subgrupos, **não foi demonstrado benefício da espironolactona reforçando que os resultados negativos se aplicam também aos pacientes com IC já estabelecida em diálise.**
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###### **Mensagem final do NefroAtual**
Apesar da plausibilidade fisiopatológica e do sucesso dos MRAs na IC e na DRC pré-diálise, os dois maiores trials já conduzidos — ACHIEVE e ALCHEMIST — mostraram de forma consistente que a espironolactona não reduz mortalidade nem hospitalizações cardiovasculares em pacientes em hemodiálise.
O risco de hipercalemia foi frequente, mas semelhante ao placebo, dentro de um contexto de monitorização rigorosa Na prática, o uso rotineiro da espironolactona para proteção cardiovascular em pacientes em HD não é suportado de acordo com esses estudos…
**E você: já chegou a prescrever espironolactona para um paciente em diálise na expectativa de proteção cardiovascular? Cometa aqui! **
