**Referência**:

Bonares MJ et al. Delivery of Palliative Care in the Last Year of Life to Individuals Receiving Maintenance Dialysis. AJKD. 2025. \[**[link](https://www.ajkd.org/article/S0272-6386\(25\)00972-2/pdf)**]

###### **Caso clínico ilustrativo**

Dona Marlene, 79 anos, DRC estágio 5 em hemodiálise há 4 anos, diabética, frágil e com TFGe praticamente zero. Nas últimas semanas vem faltando sessões, reclama de cansaço “que não passa”, insônia, inapetência e dor lombar crônica.

Na sala de HD, pergunta baixinho:

“Doutor, é normal eu estar tão cansada assim? Eu não aguento mais…”

Você olha o prontuário: múltiplas internações no último ano, várias idas ao PS por dispneia e infecções.

Mas nunca — nunca — houve registro de discussão estruturada sobre sintomas, preferências de cuidado, objetivo terapêutico ou planejamento avançado…

A familiar pergunta:

“Ela não tem direito a algum tipo de suporte? Só existe hemodiálise e UTI?”

E é aqui que o artigo do AJKD 2025 entra! Estamos oferecendo cuidado paliativo tarde demais para quem mais precisa?

###### **O que o estudo investigou?**

O trabalho analisou cerca de 18 mil pacientes em diálise que morreram em Ontário (Canadá) entre 2012–2020 e avaliou:

• Quem recebeu cuidado paliativo médico no último ano de vida.

• Quando esse cuidado começou.

• Quem o forneceu.

• Onde o paciente morreu.

• Fatores associados ao acesso (ou à falta dele).

##### **Principais achados — e os dilemas para nós nefrologistas**

###### **1. Só 52% receberam cuidado paliativo — e muito tarde**

O estudo mostra que apenas metade desses pacientes recebeu algum cuidado paliativo médico.

**E quando recebiam?**

➡️ Mediana de 23 dias antes da morte… ou seja, parece cuidado de fim de vida e não cuidados paliativos…

Ou seja: chega tarde, quando já não há tempo para impacto real.

Você acha que 23 dias mudam o curso de um paciente tão frágil como Dona Marlene?

###### **2. Quem iniciava o cuidado? Geralmente, o clínico geral. O nefrologista, quase nunca…culpa nossa…**

Segundo o artigo:

• 68% das primeiras visitas paliativas foram feitas por médicos de família.

• Mais de 60% eram generalistas, não especialistas em paliativo.

• O nefrologista participou em uma fração ínfima dos atendimentos.

###### **Por quê?**

**O artigo discute três motivos prováveis:**

1\. Falta de treinamento em paliativo na formação do nefrologista.

2\. Sobrecarga e falta de tempo para conversas profundas.

3\. Desconhecimento sobre como e quando acionar serviços paliativos.

Você se vê nessa descrição?? Eu me vejo…

###### **3. Onde o paciente morre muda muito quando o paliativo entra na história**

• 65% dos pacientes morreram no hospital.

• Mas quem recebeu paliativo teve menor chance de morrer no hospital (OR 0,55).

• E quando o cuidado foi em casa, a redução do risco de morte hospitalar foi ainda maior (OR 0,16).

Ou seja: o paliativo permite que o paciente morra onde gostaria — não onde o sistema empurra…

###### **4. As desigualdades importam (e muito)**

Pacientes eram menos propensos a receber cuidado paliativo se eram:

• Imigrantes recentes

• Moradores de bairros mais pobres

• Moradores de áreas rurais

Isso nos lembra: equidade é parte do cuidado! Sem isso, o paliativo vira privilégio de poucos…

###### **E o que isso significa para a prática do nefrologista no Brasil?**

O estudo é canadense, mas os dilemas são universais:

\*\*Pergunta 1 – \*\*Estamos esperando “chegar perto do fim” para falar de sintomas, sofrimento e objetivos de cuidado?

O estudo indica claramente que paliativo ≠ fim de vida.

Ele deve entrar junto com a diálise — não depois!

**Pergunta 2 –** Será que o nefrologista está confortável em liderar (ou ao menos iniciar) essas discussões?

###### **O artigo sugere que não.**

Mas quem melhor do que nós para entender a trajetória da DRC??

Pergunta 3 – Em que momento você costuma pensar em paliativo? Quando o paciente…

• falta HD repetidamente?

• começa a perder peso?

• tem múltiplas internações?

• diz que não aguenta mais?

Esse estudo mostra que, se você esperar esse momento, você já está atrasado.

###### **Insights práticos para aplicar amanhã mesmo no consultório/salão de HD**

1\. Comece cedo: sintomas, preferências e objetivos devem ser discutidos ainda no estágio 4 de DRC.

2\. Perguntas simples ajudam:

o “O que é mais importante para você?”

o “Quais são seus maiores medos em relação ao tratamento?”

3\. Integre as equipes: paliativo não tira autonomia do nefro; ele soma!

4\. Documente preferências: evitar internações desnecessárias, sofrimento evitável e decisões de última hora.

5\. Reavalie constantemente: trajetórias mudam — o plano de cuidado também deve mudar.

##### **Mensagem final do NefroAtual**

O artigo do AJKD 2025 deixa claro: o cuidado paliativo em diálise está chegando tarde demais e para poucos.

Como líderes no cuidado desses pacientes, somos nós — nefrologistas — que podemos mudar isso!

Você já oferece cuidado paliativo integrado aos seus pacientes em diálise?

Ou ainda pensa nele apenas quando “não há mais o que fazer”?

Sabia que esses dados mostram que a maior parte dos nefros ao redor do mundo ainda não incorporou esse olhar?

**Conta pra gente, você já iniciou discussões paliativas com algum paciente em HD? Como foi?**