Como usar os diuréticos na prática?

Vamos discutir a farmacologia, o uso terapêutico dos diuréticos na hipervolemia e revisar as estratégias para superar resistência aos diuréticos! Sugerimos esse excelente artigo de revisão "Diuretics in States of Volume Overload: Core Curriculum 2022" ([link](https://www.ajkd.org/action/showPdf?pii=S0272-6386%2821%2901019-2))

Vamos juntos?

Caso Clínico 1:

 Um homem de 56 anos está internado no hospital com piora da dispneia e ganho de 8kg nos últimos meses e é diagnosticado com IC descompensada. Ele tem um história de hipertensão, diabetes tipo 2, doença arterial coronariana, doença renal crônica (DRC) taxa de filtração glomerular (TFG) estágio 3bA2 e cardiomiopatia isquêmica com ejeção fração 30%. Ele está aderindo bem aos medicamentos prescritos, incluindo losartan, furosemida (40 mg duas vezes ao dia), atorvastatina e insulina.

A pressão arterial (PA) é 162/92 mm Hg e frequência cardíaca 104 batimentos por minuto. O exame físico revela galope S3, creptantes bilaterais crepitações e edema (3+). Na de 132 mEq/L, K 5,2 mEq/L Ureia 125mg/dL e creatinina 2,1 mg/dL (linha de base do paciente, 1,4 mg/dL)

Qual das alternativas a seguir é a próximo melhor passo na gestão?

a) Prescrever furosemida intravenosa (IV)

b) Prescrever clortalidona

c) Prescrever dapagliflozina

d) Prescrever ultrafiltração isolada

e) Descontinuar losartana

Ok. Esta foi fácil. Então você administra  Furosemida 80 mg IV (dose inicial recomendada de 2x a dose domiciliar em bolus) e o débito urinário aumenta para 2,4 L/d. Após 2 dias, a dispneia do paciente e o edema periférico

melhoram e a PA diminui para 146/84 mm Hg. A creatinina também diminuiu de 2,1 para 1,7 mg/ dL. Preparando o paciente para alta, a equipe de converte medicamentos de dosagem e horários intravenosos para orais acompanhamento de cuidados primários dentro de 1 semana. Qual seria a prescrição mais adequada nesse caso?

 A furosemida apresenta biodisponibilidade de 50-60% da biodisponibilidade da furosemida venosa que é 100%. Ou seja, temos que aumentar a dose oral em cerca de 2x.

É o que fazemos na prática: 1 ampola de furosemida (20mg) = 1 comprimido (40mg) de furosemida.

O pico de ação da furosemida acontece de 30 minutos – 2 horas e seu efeito dura de 6-8horas. Desta forma, as doses devem ser repetidas neste intervalo. Segue a tabela abaixo a farmacocinética dos principais diuréticos.


 A opção pelo uso de combinações de diuréticos podem ser realizada a depender dos distúrbios eletrolíticos associados. Ou seja, caso o paciente apresente hiponatremia devemos evitar associação com tiazídicos. Caso haja hipopotassemia induzida pela furosemida, podemos associar diuréticos poupadores de potássio. Segue abaixo tabela com os principais efeitos eletrolíticos induzidos pelos diuréticos:


 Os diuréticos tiazídicos e poupadores de potássio são os mais utilizados na prática para potencializar o efeito natriuréticos dos diuréticos de alça. Mas não são os únicos.

Recentemente, foi introduzido na prática clínica os iSGLT2 para descongestão em pacientes com IC descompensada, com resultados animadores.

 De fato, após avaliarem 3 estudos com uso dos iSGLT2 em pacientes com IC aguda descompensada os autores evidenciaram  redução reduziram o risco de mortalidade por todas as causas em 27% e de novos eventos CV de 62% redução significativa nas taxas de readmissão em 24% dentre os pacientes que iniciaram os  SGLT2 ainda no internamento. Nestes pacientes, como critério de inclusão, eles deveriam apresentar TFG estimada >20mL/min/1.73m2 ([EMPULSE TRIAL](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9805406/)).

 Outro diurético também avaliado recentemente foi a acetazolamida como droga adicional aos diuréticos de alça para tratamento da IC descompensada. No estudo ADVOR ([link](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2203094)), paciente com IC descompensada receberam acetazolamida intravenosa (500 mg uma vez ao dia) ou placebo adicionado a diuréticos de alça intravenosos padronizados  O desfecho primário foi o sucesso na descongestão, definida como ausência de sinais de sobrecarga de volume, dentro de 3 dias após a randomização e sem indicação de escalonamento da terapia descongestiva.

A descongestão bem-sucedida ocorreu em 108 dos 256 pacientes (42,2%) no grupo da acetazolamida e em 79 dos 259 (30,5%) no grupo do placebo (taxa de risco, 1,46; 1,17 a 1,82; P <0,001 ). No entanto, morte por qualquer causa ou reinternação por não foi diferente entre os grupos.  O tratamento com acetazolamida foi associado a maior débito urinário cumulativo e natriurese, achados consistentes com melhor eficiência diurética. A incidência de piora da função renal, hipocalemia, hipotensão e eventos adversos foi semelhante nos dois grupos. Ou seja, a adição de acetazolamida à terapia diurética em pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada resultou em maior incidência de descongestão bem-sucedida. As doses foram venosas (não disponíveis na prática) e o protocolo exigia de reposição de sulfato de magnésio e os pacientes não poderiam estar em uso de iSGLT2.

 Outros diuréticos como os inibidores do receptor V2 da vasopressina (vaptans) quanto os diuréticos osmóticos podem ser usados em casos excepcionais de resistência aos diuréticos.

 Manejo dos pacientes com resistência à diuréticos:

 Na IC: Dose inicial de diuréticos


O DOSE trial ([link](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1005419)) confirmou que os pacientes que receberam mais furosemida (2,5 vezes a dose que estava em uso domiciliar) em comparação com aqueles que receberam a dose domiciliar administrada por via intravenosa experimentaram mais perda de peso e alívio da dispneia.

A avaliação do sódio urinário para resposta diurética na IC é uma estratégia válida e pode ser usado 2h após a administração do diurético de alça. O objetivo é atingir o Na urinário de 50-70mEq/L. Desta forma, pode-se estimar a ação diurética precocemente e realizar a otimização da dose.

Na DRC: A resposta diurética na DRC é atenuada pela muitos dos problemas listados no Quadro 1. A

concentração luminal de diuréticos de alça em pacientes com DRC em estágio 5 é apenas 10%-20% disso em indivíduos com rim normal função, portanto a dose diurética deve ser aumentada em DRC. Embora se pensasse anteriormente que as tiazidas eram ineficaz em TFGe <30 mL/min/1,73 m2 , evidências recentes sugere que a clortalidona, especificamente, pode ser um anti-hipertensivo eficaz e diurético de segunda linha no estágio 4 DRC.


Os diuréticos podem beneficiar pacientes em diálise que têm função renal residual (> 200mL/24h) . Em pacientes submetidos hemodiálise três vezes por semana, alto ganho de peso interdialítico exige, muitas vezes, uma alta taxa de ultrafiltração, que é frequentemente complicada pela hipotensão intradialítica que prediz eventos cardiovasculares e morte. Por outro lado, o uso de diuréticos de alça é associada à diminuição do ganho de peso interdialítico, hipotensões e a hospitalizações menos frequentes.  Na DP, embora haja UF contínua, a sobrecarga de  volume é comum e os diuréticos ajudam a minimizar o uso de soluções com alto teor de glicose que podem danificar a membrana peritoneal.

Na síndrome nefrótica a resistência diurética pode ser atribuída à diminuição da absorção de edema do trato GI, hipoalbuminemia e à perda da diuréticos acoplados à albumina na urina. Com base na fisiopatologia do overfill, os bloqueadores ENaC (amilorida) podem ser adjuvantes úteis para para controle de volume.

Pontos principais:

 1)      Conhecer os mecanismos de ação dos diuréticos, seus efeitos adversos e sinergismos.

2)      Conhecer as doses dos diuréticos e fatores que levam à sua resistência

3)      Uso em situações específicas como IC, DRC e síndrome nefrótica.