Diuréticos na IRA: como iniciar e intensificar a dose de acordo com o KDIGO 2026!

## 🩺 Introdução

A furosemida é o diurético mais prescrito na UTI. Mas a maioria das decisões sobre dose, timing e suspensão no paciente com IRA ainda segue intuição clínica — não protocolo.

O **KDIGO 2026 muda isso**. Pela primeira vez, o guideline traz uma tabela de escalonamento diurético com alvos, limites de dose e critério mais específico de falha. E, ao mesmo tempo, é mais claro: diurético não trata IRA — ele maneja volume e informa prognóstico.

## 🔬 Metodologia

O KDIGO 2026 consolidou recomendações e Practice Points sobre uso de diuréticos em três cenários distintos da IRA:

- 1-Prevenção/manejo de sobrecarga volêmica

- 2-Estratificação de progressão (Teste Estresse com Furosemida)

- 3-Descontinuação de diálise

As evidências combinam coortes observacionais de UTI adulta e pediátrica, RCTs de insuficiência cardíaca com IRA, uma metanálise Cochrane e dados dos trials STARRT-AKI, IDEAL-ICU e AKIKI.

O grau de evidência varia de baixo a moderado — mas as recomendações práticas são as mais explícitas que o KDIGO já publicou sobre esse tema.

## 📊 Resultados — O que o KDIGO 2026 realmente diz

### 1. Diurético antes da TRS: bolus é a estratégia inicial, não infusão contínua

O guideline recomenda bolus intermitentes como estratégia inicial — não infusão contínua. A lógica é bem simples: bolus permite avaliar resposta rápida, titular conforme débito urinário e identificar precocemente quem não vai responder.

A infusão contínua pode ser utilizado se houver resposta documentada ao bolus e necessidade de natriurese sustentada — nunca como medida inicial.

### 2. O protocolo de escalonamento (Tabela do KDIGO 2026) — use isso na prática **(Tabela 1)**


### 3. Furosemida como teste prognóstico (TEF) — recomendação formal, grau 2C adultos / 2B crianças

O Teste estresse com furosemuda ganhou recomendação explícita no KDIGO 2026.

Na IRA estágio 1 ou 2 em pacientes euvolêmicos ou hipervolêmicos, o TEF estratifica risco de progressão para estágio 3 e pode auxiliar na decisão sobre necessidade de TRS.

O TEF tem sensibilidade baixa e especificidade moderada para predizer estágio 3 — mas sensibilidade moderada e especificidade baixa para predizer TRS.

**O que isso significa na prática**: um TEF negativo (débito urinário insuficiente) aumenta o índice de suspeição e deve mover o paciente para monitorização mais intensa e planejamento precoce de TRS. Um TEF positivo não exclui progressão.

⚠️ **O TEF só deve ser feito em pacientes euvolêmicos ou hipervolêmicos. Aplicar em paciente hipovolêmico é erro e pode piorar a função renal**.

### 4. Diurético para descontinuação de TRS: ele informa, não decide

O KDIGO 2026 define dois limiares de débito urinário para predizer sucesso na liberação da TRS:

- >450 ml/24h sem uso de diurético

- >2300 ml/24h com uso de diurético + depuração de creatinina em 2h ≥23 ml/min

**Isso tem implicação direta**: o uso de diurético eleva o limiar necessário para o mesmo grau de confiança na liberação. O paciente que urina 600 ml/dia porque levou furosemida não é equivalente ao que urina 600 ml/dia sem diurético.

## ⚠️ Limitações

- A Tabela 1 é baseada principalmente em dados de insuficiência cardíaca descompensada — a extrapolação para IRA de outras etiologias (séptica, pós-cirúrgica) tem suporte biológico plausível, mas evidência limitada.

- O TEF ainda carece de padronização: diferentes estudos usam cortes de débito urinário em 2h ou 6h, com valores distintos. Uma abordagem multimodal combinando TEF com biomarcadores ou escores de risco tem mostrado resultados promissores, mas ainda sem protocolo validado amplamente.

- O único RCT sobre furosemida pós-TRS é pequeno e unicêntrico — insuficiente para guiar política geral.

## 🧠 Opinião do NefroUpdates

O KDIGO 2026 formaliza o que já fazemos no nosso dia a dia.

O **protocolo de escalonamento** é a contribuição mais prática: **ele define quando dobrar a dose, quando associar tiazídico e quando aceitar que o diurético falhou e a TRS precisa entrar.** Isso reduz a variabilidade de conduta e a hesitação em escalar.

O TEF deve ser incorporado à rotina de UTI, especialmente no momento da "dúvida sobre TRS" — não para substituir julgamento clínico, mas para adicionar uma informação funcional que creatinina e débito urinário bruto não oferecem.

O **ponto mais importante**: diurético e tratamento da IRA são coisas diferentes. Confundir os dois leva a falsas expectativas — e possivelmente a atrasar TRS em pacientes que não vão responder ao diurético de jeito nenhum.

Na realidade brasileira, onde TRS frequentemente é recurso limitado e há pressão para postergar máquina, o protocolo de escalonamento com critério claro de falha é especialmente relevante. Saber a hora de parar de escalar o diurético e iniciar TRS é tão importante quanto saber quando começar o furosemida.

💡 Pontos de aprendizado:

- Bolus intermitente é o mais recomendado — infusão contínua só se houver resposta documentada

- Use o protocolo de escalonamento em 5 passos: avaliação → escalada de dose → tiazídico → TRS

- O TEF tem indicação formal (KDIGO 2C/2B): fazer em pacientes com IRA estágio 1-2 em euvolêmicos/hipervolêmicos para estratificar risco de progressão

- O limiar de diurese para descontinuar TRS é diferente com e sem diurético

- Furosemida não trata IRA: aumenta débito urinário, mas não muda resolução renal nem independência dialítica