### **Caso clínico ilustrativo**

Você está no ambulatório e atende um paciente de 72 anos, com DRC G3b, albuminúria, diabetes tipo 2 e insuficiência cardíaca. A TFGe está em 38 mL/min/1,73 m². Ele usa furosemida, carvedilol e losartana em baixa dose. O ecocardiograma antigo mostrava FE de 32%, mas o novo exame vem com FE de 52%.

A creatinina oscilou um pouco após ajustes recentes, e o potássio já chegou a 5,3 mEq/L.

**Aí vem a dúvida prática**: o que entra, o que sai e o que ainda vale a pena manter quando a DRC anda junto com a insuficiência cardíaca?

**E mais**: muda tudo se for IC com fração de ejeção reduzida ou preservada?

É exatamente esse tipo de cenário que o documento do KDIGO tenta organizar.

## **Por que esse tema importa tanto?**

Porque a IC e a DRC andam juntas o tempo todo, aumentam o risco de hospitalização, progressão de doença e mortalidade, e ainda atrapalham a vida do clínico: sobe creatinina, sobe potássio, cai pressão, e muita gente acaba suspendendo tratamento bom antes da hora, não é verdade???

O KDIGO reforça que essa dupla exige abordagem integrada e individualizada, e que pequenas quedas da função renal após início de terapias muitas vezes são hemodinâmicas, e não motivo automático para suspensão!

## **A primeira pergunta prática: muda a estratégia se for ICFEr ou ICFEp**

**Sim, muda**!

Na IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr), o foco segue sendo terapia modificadora de doença com os pilares clássicos: iSGLT2, bloqueio do SRAA/ARNI, antagonista de receptor mineralocorticoide e betabloqueador. O documento reforça que a prioridade é tentar manter a terapia otimizada, mesmo na presença de DRC, com atenção a hipotensão, hipercalemia e variações de creatinina.

Na IC com fração de ejeção preservada (ICFEp), as evidências são diferentes. O KDIGO destaca principalmente: iSGLT2 como base terapêutica, e chama atenção para o papel emergente da finerenona e, em cenários selecionados, do ARNI quando a FE está mais próxima de 50%.

Além disso, agonistas do GLP-1 entram como estratégia importante quando há obesidade/diabetes e perfil cardio-metabólico favorável.

## **Como pensar por estratos de TFGe na prática?**

**A grande sacada do artigo está no framework conceitual da Figura 4, que cruza TFGe com ICFEr versus ICFEp**.

**1) TFGe ≥60 mL/min/1,73 m²**

Se for ICFEr, o cenário é o mais “completo” em termos de opções.

Você pode pensar em:

- • betabloqueador

- • iSGLT2

- • ARNI, IECA ou BRA

- • antagonista mineralocorticoide esteroidal

- • vericiguat em casos selecionados

**Se for ICFEp:**

- • iSGLT2

- • finerenona

- • ARNI se FE estiver mais próxima de 50%

Aqui, em geral, o problema não é falta de opção. O desafio costuma ser fazer o paciente realmente chegar às doses toleradas.

**2) TFGe 30–59 mL/min/1,73 m²**

Esse é provavelmente o estrato mais comum no consultório do nefrologista.

Na ICFEr, o KDIGO mantém praticamente a mesma espinha dorsal:

- • betabloqueador

- • ARNI, IECA ou BRA

- • iSGLT2

- • antagonista mineralocorticoide esteroidal

- • vericiguat

Ou seja: DRC moderada não deve virar desculpa para subtratamento.

Na ICFEp, seguem como principais opções:

- • iSGLT2

- • finerenona

- • ARNI se FE estiver mais próxima de 50%

**Aqui o recado é muito prático: se o paciente tem ICFEp + DRC + diabetes/albuminúria, você precisa pensar além do diurético**.

**3) TFGe 15–29 mL/min/1,73 m²**

Agora entramos na faixa em que muita gente começa a ficar insegura.

Na ICFEr, o framework do KDIGO sugere:

- • betabloqueador

- • iSGLT2 se TFGe >20

- • vericiguat

Note que o uso de ARNI/IECA/BRA e antagonista mineralocorticoide fica bem mais dependente de contexto clínico, potássio e tolerância, porque a evidência é mais limitada e o risco de evento adverso sobe. O próprio documento reconhece lacunas importantes em DRC avançada.

**Na ICFEp, o framework sugere**:

- • iSGLT2 se TFGe >20

- • finerenona se TFGe >25

## Aqui vale uma pergunta prática: dá para usar?

Muitas vezes dá, mas com monitorização mais próxima e expectativa realista. Não é medicina de “receita pronta”; é medicina de reavaliação frequente.

**4) TFGe <15 mL/min/1,73 m²**

Esse é o território com menos evidência.

**Na ICFEr, o framework destaca**:

- • betabloqueador

- • combinação hidralazina/nitrato

Na ICFEp, o documento não traz um esquema robusto de terapias modificadoras com o mesmo grau de segurança/consistência, reforçando a grande lacuna de evidência nessa população.

A mensagem prática aqui é simples: quanto mais avançada a DRC, menos devemos agir no piloto automático e mais precisamos individualizar.


## E os iSGLT2, entram até quando?

Essa é uma das perguntas mais relevantes do texto e da nossa prática!

O KDIGO coloca que os iSGLT2 podem ser usados em pacientes com DRC com TFGe >20 mL/min/1,73 m², tanto no contexto da IC quanto no da DRC, respeitando o perfil clínico.

Então, na prática:

- • ICFEr: iSGLT2 entram cedo e devem ser mantidos como pilar terapêutico

- • ICFEp: também têm papel forte e são provavelmente a medicação mais transversal entre os diferentes estratos de função renal

- • DRC avançada: ainda podem ser considerados se TFGe estiver acima de 20

## E o bloqueio do SRAA? Quando insistir e quando parar?

O artigo faz um ponto muito importante: nem toda elevação da creatinina após iniciar terapia cardiorrenal significa lesão renal verdadeira.

IECA, BRA, ARNI, antagonistas mineralocorticoides e iSGLT2 podem gerar uma “queda” inicial da TFGe, mas isso frequentemente é um efeito hemodinâmico esperado e não necessariamente pior prognóstico.

**O raciocínio prático é:**

**A creatinina subiu pouco e estabilizou?**

Isso muitas vezes é aceitável.

**A queda da TFGe passou de 30% ou foi progressiva?**

Aí sim é hora de procurar outras causas: hipovolemia, excesso de diurético, hipotensão, AINE, obstrução, infecção, etc.

**Ou seja**: tratar o número isolado da creatinina é um erro comum.

O KDIGO reforça que o tratamento deve mirar sintomas, volume e hemodinâmica, não apenas o laboratório.

## **E a finerenona, onde ela entra melhor?**

**A finerenona aparece com mais força em dois cenários**:

- 1. DRC diabética com albuminúria, onde já conhecemos bem seu racional renal e cardiovascular.

- 2. ICFEp/HFmrEF, onde estudos mais recentes ampliaram o interesse no seu papel.

No framework do KDIGO, ela aparece especialmente na ICFEp:

- • TFGe 15–29: se TFGe >25

- • TFGe 30–59 e ≥60: como opção relevante

Então, para o nefrologista, a finerenona parece cada vez mais uma ponte entre mundo renal e mundo cardiológico, especialmente naquele paciente com diabetes, albuminúria e fenótipo mais preservado de FE.

## E o GLP-1? Isso já é tema de cardio-renal?

**Cada vez mais, sim**.

O documento destaca que agonistas do GLP-1 têm benefícios importantes em pacientes com DRC e insuficiência cardíaca, especialmente dentro do espectro cardio-metabólico. Em ICFEp com obesidade, por exemplo, o texto lembra os dados com semaglutida mostrando melhora de sintomas, limitação física e perda de peso.

Na prática, isso não quer dizer que GLP-1 substitui terapia clássica de insuficiência cardíaca.

Quer dizer que, no paciente certo, ele ajuda a tratar o terreno onde coração e rim adoecem juntos.

##O que fazer com a hipercalemia que trava a prescrição?

**Esse é outro ponto muito clínico do artigo**.

Para manter IECA/BRA/ARNI/ARM, o KDIGO sugere estratégias como:

- • uso concomitante de iSGLT2

- • correção de acidose

- • ajuste de outras medicações

- • diuréticos

- • moderação do potássio na dieta

- • uso de quelantes de potássio quando necessário

Em outras palavras: a hipercalemia não deve ser vista apenas como motivo para suspender, mas como problema para manejar.

Então, qual seria uma forma prática de organizar na cabeça?

Se for ICFEr

**Pense primeiro em**:

- • betabloqueador

- • iSGLT2

- • bloqueio do SRAA/ARNI

- • ARM esteroidal

**

Depois ajuste conforme**:

- • TFGe

- • potássio

- • pressão arterial

- • congestão

- • tolerância clínica

Se for ICFEp

**Pense primeiro em**:

- • iSGLT2

- • controle de congestão

- • tratar comorbidades

- • considerar finerenona

- • considerar ARNI quando FE estiver mais próxima de 50%

- • GLP-1 quando perfil metabólico favorecer

**Se a TFGe cair após iniciar tratamento**

**Pergunte**:

- • foi uma queda pequena e estável?

- • o paciente melhorou congestão?

- • houve queda importante de pressão?

- • existe hipovolemia?

- • há sinais de injúria renal intrínseca?

Essa é a virada de chave do artigo: nem toda piora laboratorial representa piora clínica real.

## Onde estão as maiores lacunas?

**O próprio KDIGO admite que ainda sabemos pouco em**:

- • DRC G4–G5

- • diálise

- • transplantados

- • melhor forma de usar e titular GDMT em pacientes com função renal muito reduzida

Então, quando você sentir que está pisando em terreno de baixa evidência, provavelmente está mesmo. E reconhecer isso já melhora a decisão clínica.

## Mensagem final do NefroAtual

O grande recado deste artigo é que a escolha das medicações na síndrome cardiorrenal não pode ser feita só pelo número da creatinina nem só pelo fenótipo da insuficiência cardíaca.

Você precisa cruzar três eixos ao mesmo tempo:

- 1. o tipo de insuficiência cardíaca

- 2. a faixa de TFGe

- 3. o risco de efeitos adversos versus o benefício de manter terapia modificadora de doença

Na prática, o erro mais comum talvez seja interromper cedo demais terapias que protegem coração e rim, apenas porque houve uma oscilação inicial da TFGe ou do potássio. O KDIGO nos lembra que, muitas vezes, o melhor caminho não é parar o tratamento, e sim monitorar melhor e ajustar com mais inteligência.

Você já usa esse raciocínio por estratos de TFGe e por tipo de fração de ejeção na prática, ou ainda sente que muitas decisões acabam sendo tomadas mais pelo medo da creatinina subir?

## **Referência**

Lam CSP, Bozkurt B, Cherney DZI, et al. Kidney disease and heart failure: recent advances and current challenges: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney International, 2025. [[link](https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(25)00884-1/fulltext?utm_source=Website&utm_medium=Email&utm_campaign=HF_in_CKD)]