Prevenção de IRA no pós-operatória: sim, é possível!

> Referência: BigpAK-2 Trial – Lancet 2025

## **Por que esse tema é tão importante?**

A injúria renal aguda (IRA) moderada/grave após grandes cirurgias continua sendo frequente, associada a maior mortalidade, progressão para DRC e maior custo hospitalar. Apesar disso, medidas preventivas recomendadas pelo KDIGO raramente são aplicadas de forma sistemática.

O BigpAK-2 mostrou que identificar precocemente pacientes de alto risco e aplicar um pacote de condutas estruturado reduz IRA estágio 2–3 em 43%, sem aumento de eventos adversos

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## **Como foi feito estudo?**

Pacientes adultos submetidos a cirurgias cardíacas, admitidos em UTI, com alto risco de IRA, definidos por:

**≥ 1 fator clínico**:

* o Idade ≥ 75 anos

* o DRC estágio 3 (TFG 30–59 ml/min/1,73m²)

* o Uso de vasopressor ou VM no pós-operatório

* o Uso intraoperatório de contraste

**Biomarcador positivo**:

👉 [TIMP-2] × [IGFBP7] ≥ 0,3 (ng/mL)²/1000, coletado 4–18h após cirurgia

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## **Qual foi a intervenção?**

Foram realizadas as medidas já orientadas pelo KDIGO

1️⃣ Otimização hemodinâmica intensiva (obrigatória por ≥ 12h)

Três pilares obrigatórios:

###### Avaliação seriada de responsividade volêmica

•Manobra de elevação passiva de pernas (PLR) a cada ≤ 3h: Se redução do débito cardíaco >10%, realizado bolus de cristalóide balanceado (500–1000 mL)

###### Pressão arterial média (PAM) alvo ≥ 65 mmHg: Noradrenalina se necessário

###### Monitorização hemodinâmica avançada

• Objetivo: Índice cardíaco ≥ 2,5 L/min/m²

• Métodos aceitos:

* o Termodiluição transpulmonar

* o Análise de contorno de pulso

* o Cateter de artéria pulmonar

* o ECO transtorácico ou transesofágico

• Inotrópicos (dobutamina ou adrenalina) se indicado

Impacto prático: Hipotensão foi reduzida pela metade no grupo intervenção.

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2️⃣ Suspensão de agentes nefrotóxicos

🔴 Suspender por ≥ 48h:

• IECA e BRA (se função cardíaca estável)

🔴 Evitar por ≥ 72h (sempre que possível):

• Contraste iodado

• AINEs

• Aminoglicosídeos

• Vancomicina

• HES e gelatinas

• Soluções ricas em cloro (exceto infusões medicamentosas)

📌 Objetivo: o efeito protetor mais forte no desfecho renal veio de:

prevenção de hipotensão + suspensão de IECA/BRA.

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3️⃣ Controle glicêmico protocolado

🎯 Meta: 100–150 mg/dL: Insulina EV se necessário

Observação honesta do estudo: Essa foi a etapa mais difícil de manter e, isoladamente, não mostrou impacto claro na redução de LRA.

➡️ Mesmo assim, fez parte do bundle testado.

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## **📉 RESULTADO PRINCIPAL**

IRA moderada/grave em 72h: Intervenção 14,4% vs Controle: 22,3%

• OR 0,57 | p = 0,0002

• NNT = 12

• Sem aumento de arritmia, sangramento ou mortalidade


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## **Como implementar esses resultados na prática **

✔️ Identificar os pacientes com maior fisco de IRA. Um ponto importante é lembrar que TIMP-2 × IGFBP7 não estão disponíveis na prática clínica.

✔️Tratar IRA como síndrome prevenível, não como evento inevitável

✔️Estruture um protocolo de medidas simples nas primeiras 12–24h

✔️Priorizar:

• Garantir uma PAM sustentada (conversar com o anestesista pode fazer diferença!!!)

• Avaliação funcional da volumia

• Suspensão ativa de IECA/BRA antes da creatinina começar a subir