Como investigar e como eu trato: Hiponatremia refratária no consultório

> **Referência: **Sterns RH. Overview of the treatment of hyponatremia in adults. UpToDate, 2025.

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## **🩺 Caso clínico**

Paciente de 68 anos, hipertensa, sem doença renal conhecida, chega ao consultório para seguimento.

Apresenta hiponatremia crônica (Na sérico entre 125–128 mEq/L há mais de 6 meses), sem sintomas neurológicos agudos, mas com história de quedas recorrentes e piora cognitiva leve.

**Tentativas prévias**:

* Restrição hídrica empírica

* Orientação dietética inespecífica

Sem resposta.

**Bioquímica inicial**

* Na sérico: 126 mEq/L

* Glicose: normal

* Ureia: normal

* Osmolaridade plasmática estimada: 268 mOsm/kg

→ Hiponatremia hipotônica confirmada

Função renal, TSH e cortisol matinal normais.

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🧠** Investigação etiológica**

Bioquímica urinária

* Osmolaridade urinária: 520 mOsm/kg

* Na urinário: 62 mEq/L

* K urinário: 28 mEq/L

Achados compatíveis com retenção inadequada de água livre, com ADH persistentemente ativo.

Avaliação volêmica

* Clinicamente euvolêmica

* Sem edema, sem sinais de hipovolemia

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🔎 **Investigação de neoplasia**

Diante de um quadro compatível com SIADH, foi realizada investigação dirigida:

* História clínica sem perda ponderal, anorexia ou sintomas B

* Ausência de tabagismo ativo ou prévio

* Exame físico sem achados sugestivos

* Radiografia de tórax sem alterações

* Ultrassonografia de abdome sem alterações

* Colonoscopia e endoscopia há 6 meses sem anormalidades

🚫 Quando NÃO está indicado TC de corpo inteiro ou RM

**Não é recomendado avançar para TC/RM se**:

* Hiponatremia crônica e estável

* Ausência de sintomas constitucionais

* Sem tabagismo ou alto risco oncológico

* RX de tórax normal

* Existe causa plausível ou quadro idiopático

* Boa resposta ao tratamento ambulatorial

📌 TC “às cegas” tem baixo rendimento, alto custo e alto risco de achados incidentais que geram cascata diagnóstica desnecessária.

Na ausência de sinais clínicos ou radiológicos sugestivos e com quadro estável há meses, não houve indicação de ampliar investigação oncológica naquele momento.

👉 **O quadro foi classificado como SIADH idiopático**.

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## 🧪 **A restrição hídrica tem chance de funcionar?**

Antes de insistir em restrição, vale a conta que muda a conduta:

🔢 Razão de eletrólitos urinários

(NaU + KU) / NaS

(62 + 28) / 126 ≈ 0,7

Interpretação prática

* < 0,5 → restrição hídrica tende a funcionar

* 0,5–1,0 → resposta incerta

* 1,0 → falha quase certa

👉 Nesse caso: baixa chance de sucesso com restrição isolada.

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## **💧 Quanto restringir, na prática?**

Estimando diurese diária em ~1200 mL:

Restrição hídrica ≈ 500 mL abaixo da diurese

→ ~700–800 mL/dia

📌 Restrição < 800 mL/dia:

* Baixa adesão

* Pouca sustentabilidade

* Alto risco de falha

👉 Não insistir em restrição hídrica isolada.

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🧂 Sal oral: quanto isso realmente entrega?

* 1 g de NaCl ≈ 17 mEq de Na ≈ 34 mOsm

* 9 g de NaCl ≈ 308 mOsm (≈ 1 L de SF 0,9%)

Esquema possível:

• 1 g VO 2–3x/dia

• Sempre associado a:

* restrição hídrica leve ou

* diurético de alça

⚠️ Isoladamente, o sal pode piorar a retenção de água se o ADH estiver elevado.

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## 🧪 **Ureia oral**: estratégia mais fisiológica no SIADH crônico

Carga osmótica da ureia

• 1 g ≈ 16,7 mOsm

• 15 g ≈ 250 mOsm

• 30 g ≈ 500 mOsm

👉 Maior carga osmótica sem expansão de volume, favorecendo excreção de água livre.

Prescrição prática

* Ureia 15 g VO/dia, inicialmente

* Restrição hídrica liberal (≈1–1,2 L/dia)

* Ajustar para 30 g/dia se resposta parcial

Uso viável no Brasil:

* Farmácia de manipulação

* Pode ser saborizada

* Boa adesão quando bem explicada

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## **💊 Furosemida: quando associar?**

Indicada se:

• Osm urinária persistentemente elevada

• Associada a sal oral ou ureia

Esquema:

• Furosemida 20–40 mg/dia

• Monitorar Na, K e volume

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## **🚨 Quando encaminhar para o hospital?**

1. Na < 120 mEq/L

2. Sintomas neurológicos

3. Queda rápida do Na

4. Necessidade de vaptan

5. Impossibilidade de seguimento ambulatorial seguro

👉 **Consultório **é espaço de correção lenta e previsível.

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## **🎯 Metas no ambulatório**

• Elevação de 4–6 mEq/L

• Não buscar normalização imediata

• Foco em função, marcha e cognição

• Evitar oscilações abruptas

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## **🧠 Mensagem final do NefroAtual**

Hiponatremia refratária no consultório não se resolve apenas restringindo água.

Ela se maneja entendendo:

* a osmolaridade urinária,

* a capacidade real de excretar água livre,

* e a carga osmótica que estamos oferecendo.

Com sal, ureia e furosemida, é possível tratar a maioria dos casos de SIADH crônico de forma segura, científica e sustentável.

## **👉 E você?**

Costuma calcular antes de prescrever — ou ainda decide no feeling?