Escolha dos Anticoagulantes Orais em pacientes em diálise e transplantados
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Avaliação da FAV de hemodiálise em pacientes com insuficiência cardíaca
Luís Sette
Apixabana para prevenção de AVC com fibrilação atrial em hemodiálise
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Dez tópicos que todo nefrologista deveria saber sobre cuidados paliativos
Luís Sette> Referência: Anticoagulation for Patients With Concomitant Atrial Fibrillation and End-Stage Renal Disease: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Journal of the American Heart Association, 2024. [Link](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.123.034176)
## **🩺 Caso clínico:**
Paciente de 72 anos, em hemodiálise há 3 anos por DRC avançada de etiologia diabética. História de fibrilação atrial permanente, **CHA₂DS₂-VASc = 5** (idade, DM, HAS, IC), HAS-BLED elevado, com episódio de sangramento digestivo há 2 anos. Em uso apenas de AAS.
Durante a visita, surge a pergunta inevitável:
👉 “**Devemos anticoagular esse paciente? Se sim, com o quê? Ou não anticoagular também é uma opção?**”
Se você já se fez essa pergunta — e provavelmente já — esse tema é para você.
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## **🤔 Por que FA na diálise é um problema diferente?**
A lógica clássica da FA não se aplica perfeitamente ao paciente em diálise.
Por quê?
* Esses pacientes têm risco trombótico elevado, mas também
* Risco de sangramento extremamente alto, muitas vezes maior que o benefício potencial.
* Além disso, a FA pode não ser um fator independente de AVC na população dialítica, algo já sugerido por estudos observacionais.
Ou seja: o equilíbrio risco–benefício é instável…
***
## **📊 O que dizem os dados mais recentes?**
🔎 O estudo-chave
Kao et al. – Anticoagulation for Patients With Concomitant Atrial Fibrillation and End-Stage Renal Disease
Journal of the American Heart Association, 2024
Trata-se da maior e mais atual network meta-analysis sobre o tema:
• 42 estudos
• >185 mil pacientes
• Comparando:
o Antagonistas da vitamina K (AVK)
o DOACs (apixabana, rivaroxabana, dabigatrana)
o Nenhuma anticoagulação
***
## **❓ Anticoagular com AVK (warfarina) funciona?**
👉 Essa é a pergunta mais fácil de responder hoje.
**Não. E pode piorar**.
• AVK associaram-se a:
❌ Maior risco de sangramento maior
❌ Nenhuma redução significativa de tromboembolismo
❌ Pior “net clinical benefit” entre todas as estratégias
👉 **Mensagem prática**:
Em paciente em diálise com FA, warfarina é, em geral, a pior opção.
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## ❓ **E os DOACs? São melhores?**
Aqui a conversa fica mais interessante.
🟢 **Segurança**
* Apixabana e dabigatrana → associadas a menor risco de sangramento comparadas à warfarina.
* DOACs, como grupo, foram mais seguros que AVK.
🟢 **Eficácia**
Dabigatrana e rivaroxabana mostraram:
* Menor taxa de eventos tromboembólicos
Apixabana:
* Eficácia semelhante à não anticoagulação
* Melhor perfil de segurança
***
## ❓ **Dose importa? (apixabana 2,5 vs 5 mg)**
**Sim** — e isso é crucial.
• Apixabana 5 mg 2x/dia:
* **Tendência a menos tromboembolismo**
* ** Tendência a menor mortalidade**
• Apixabana 2,5 mg 2x/dia:
o Usada com frequência “por medo”
o Pode estar subdosando pacientes sem real ganho em segurança
👉 **Insight prático**:
Se for usar apixabana em diálise, 5 mg 2x/dia parece oferecer melhor benefício clínico global, quando não houver contraindicação clara.
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❓ **E se eu não anticoagular?**
Essa é talvez a mensagem mais disruptiva do artigo.
👉 Nenhuma anticoagulação foi NÃO INFERIOR a DOACs e AVK em:
* Tromboembolismo
* Mortalidade
* E, obviamente, com menos sangramento
**Além disso**:
* A FA pode não ser o principal driver de AVC na população dialítica.
* Muitos eventos cerebrovasculares nessa população são não cardioembólicos.
👉 Tradução prática:
Não anticoagular é uma opção válida, baseada em evidência, especialmente em pacientes com alto risco hemorrágico.
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## **🧠 Então… como decidir na prática?**
Pense em 3 perguntas-chave:
1️⃣ Esse paciente realmente vai se beneficiar da anticoagulação?
– Ou o risco de sangramento supera qualquer possível ganho?
2️⃣ Se anticoagular, AVK ou DOAC?
– Hoje, a evidência favorece DOACs (especialmente apixabana).
3️⃣ Se DOAC, qual dose?
– Evite subdosar automaticamente.
👉 Não existe “one size fits all”.
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## 🧾 **Mensagem final do NefroAtual**
Em pacientes em diálise com FA, anticoagular não é obrigatório.
Warfarina tende a causar mais dano do que benefício.
Apixabana (especialmente 5 mg 2x/dia) surge como a opção mais equilibrada quando a anticoagulação é escolhida.
E, em muitos casos, não anticoagular é uma decisão cientificamente defensável.
***
❓ Você sabia que “não anticoagular” pode ser a melhor conduta em muitos pacientes dialíticos com FA?
❓ Na sua prática, você ainda vê warfarina sendo iniciada automaticamente nesses pacientes?