Uso de Lítio no paciente com disfunção renal, como conduzir!

Imagine um paciente de 58 anos, em uso de lítio há 18 anos para transtorno bipolar, que chega ao ambulatório com TFG estimada em 45 ml/min/1,73m², poliúria há anos e hipercalcemia leve. O psiquiatra quer manter o lítio. Você precisa decidir o que fazer com o rim.

Esse é um cenário cada vez mais comum e pode gerar muitas dúvidas no seguimento de pacientes com disfunção renal e em uso crônico de lítio. Alguns pontos precisam ser pensados:

- Resistência à vasopressina

- Nefrite intersticial crônica

- Síndrome nefrótica

- Hiperparatireoidismo

## Resistência à AVP (antigo diabetes insipidus nefrogênico)

Pode ocorrer em 20 a 40% dos usuários crônicos. O lítio entra na célula principal do ducto coletor pelo canal epitelial de sódio (ENaC), acumula-se ali e interfere com a capacidade da AVP de inserir aquaporina-2 na membrana luminal. Com o tempo, esse defeito pode ser irreversível — em usuários com mais de 18 anos de uso, a irreversibilidade é quase regra.

O ponto clínico central: não devemos assumir que toda poliúria em usuário de lítio é resistência à AVP. Deficiência de AVP e polidipsia primária (comum em psiquiatria, inclusive por boca seca medicamentosa) precisam ser diferenciadas — o tratamento é completamente diferente. Realizar o teste de restrição hídrica é mandatório.

Quando o lítio não pode ser suspenso, o tratamento de escolha é amilorida, que bloqueia o ENaC e reduz a entrada de lítio na célula. Em estudos, reduziu o volume urinário de 4,7 para 3,1 L/dia em média. Funciona apenas em defeitos leves a moderados — osmolalidade urinária máxima abaixo de 200 mOsm/kg indica dano tubular estabelecido e irreversível, onde a amilorida não parece adicionar benefício.

**Alternativas terapêuticas:**

- Tiazídico (reduz entrega distal de sódio, aumenta reabsorção fracional de água) + dieta hipossódica

- AINEs (reduzem prostaglandinas que degradam AQP2)

- Desmopressina em casos selecionados

**Atenção:** Tiazídico e amilorida aumentam reabsorção proximal de lítio por depleção de volume — monitorar litemia sempre que introduzir diurético.

## Nefrite intersticial crônica e DRC

O risco de progressão existe e é tempo-dependente. Duração de exposição e dose cumulativa são os principais fatores de risco. Em coorte com 1.646 usuários acompanhados por 10 anos, 5% desenvolveram TFG < 60 ml/min. Em série francesa, a perda média foi de 2,3 ml/min/ano de clearance de creatinina — aparentemente modesta, mas ao longo de 20 anos chega a DRCT.

Se a creatinina estiver acima de 2,5 mg/dl, a decisão de suspender lítio não garante estabilização. Em série de nove pacientes com creatinina > 2,5 mg/dl, sete evoluíram para DRCT mesmo após suspensão. Em contrapartida, dos 10 com creatinina < 2,5 mg/dl, apenas um chegou ao estágio terminal. O ponto observado neste estudo é que, no paciente com creatinina < 2,5 mg/dl, a suspensão poderia modificar o desfecho renal.

Histologia típica: fibrose intersticial com microcistos tubulares distais e de ducto coletor — achado bastante específico de nefropatia por lítio. Glomeruloesclerose tende a ser evento tardio.

### Síndrome nefrótica

Rara, mas relevante. Doença de lesões mínimas é a mais frequente — proteinúria inicia em 1,5 a 10 meses após início do lítio e remite em 1 a 4 semanas após suspensão na maioria dos casos. Reintrodução do fármaco levou à recidiva em vários relatos. GESF também foi descrita, com pior resposta à suspensão.

### Hiperparatireoidismo e hipercalcemia

Lítio eleva o limiar do receptor sensor de cálcio na paratireoide, de forma que o PTH continua sendo secretado mesmo com hipercalcemia. 33% dos casos de hiperparatireoidismo por lítio cursam com hiperplasia glandular — o que explica por que a suspensão do fármaco frequentemente não normaliza PTH e cálcio. Paratireoidectomia é a opção mais definitiva. Cinacalcete pode ser alternativa em casos selecionados.

### Limitações atuais

- A maioria dos dados de progressão renal vem de estudos observacionais retrospectivos, logo não é possível estimar causalidade isolada do lítio separada de comorbidades (HAS, DM, uso concomitante de antipsicóticos).

- Não há ensaios randomizados comparando estratégias de manejo renal (suspensão vs. redução de dose vs. manutenção com monitorização), o que impede recomendações formais de alta certeza.

- A decisão de suspender lítio nunca é exclusivamente nefrológica — risco de recidiva de mania e suicídio é real e deve ser avaliado em conjunto com psiquiatria.

## Opinião do NefroAtual

O KDIGO não tem guideline específico para nefropatia por lítio, mas os princípios de manejo de DRC progressiva por causa identificável se aplicam: remover o agente agressor antes que o dano seja irreversível.

Na prática, o ponto crítico é o momento de suspender o medicamento. Creatinina subindo, TFG caindo abaixo de 45, microcistos na ultrassonografia — esse é o paciente que precisa ser avaliado de forma multidisciplinar (psiquiatria/nefrologia/assistente social/psicologia) para traçar um plano de ação, individualizada para o paciente.

Para quem mantém lítio por necessidade psiquiátrica muito precisa: monitorar TFG semestralmente, manter litemia no limite inferior terapêutico, tratar HAS e DM com rigor, e usar amilorida se houver defeito de concentração.

💬 **Agora coloca nos comentários:**

Você já discutiu com o psiquiatra a suspensão do lítio por motivo renal? Como foi essa conversa?

## **Referência:**

Uptodate — Kidney disease from lithium. Disponível em: [uptodate.com](https://www.uptodate.com). Acesso em maio de 2026.