Antagonistas do receptor mineralocorticoide na DRC: quando preferir finerenona e quando considerar espironolactona?

## Caso clínico

Você está no ambulatório avaliando um paciente de 64 anos com diabetes tipo 2 e doença renal crônica, TFGe de 48 ml/min/1,73m² e albuminúria persistente de 450 mg/g, mesmo em uso de IECA e inibidor de SGLT2.

A pressão está controlada, mas a albuminúria permanece elevada.

Você pensa:

- • **Devo iniciar finerenona, como recomendam as diretrizes?**

- • **Ou espironolactona poderia oferecer benefício semelhante, especialmente considerando o custo muito menor?**

Essa dúvida é cada vez mais comum na prática clínica.

**Mas afinal:** os antagonistas do receptor mineralocorticoide esteroidais e não esteroidais são equivalentes na DRC?

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## Por que bloquear o receptor mineralocorticoide na DRC?

O receptor mineralocorticoide é um dos principais mediadores da lesão inflamatória e fibrótica renal.

Quando ativado pela aldosterona ele promove:

- • reabsorção de sódio

- • secreção de potássio

- • ativação de citocinas pró-inflamatórias

- • recrutamento de células inflamatórias

- • fibrose renal e cardíaca

O resultado é progressão da doença renal e maior risco cardiovascular.

Os antagonistas desse receptor bloqueiam essa cascata, reduzindo inflamação e fibrose.

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**Figure 1.** Comparação entre espironolactona e finerenona na doença renal crônica, incluindo mecanismo de ação, risco de hipercalemia e evidências de estudos clínicos.


Em pacientes com DRC (TFGe ≥45 ml/min/1,73 m²) já em uso de inibidor de SGLT2, surge uma questão importante: **a espironolactona poderia oferecer eficácia e segurança comparáveis à finerenona?**

Caso estudos demonstrem não inferioridade, a espironolactona poderia se consolidar como uma alternativa terapêutica mais acessível.

Por outro lado, se a finerenona mostrar superioridade, seu maior custo seria justificado e a prescrição poderia aumentar.

Em qualquer cenário, evidências comparativas ajudariam a substituir decisões baseadas apenas em custo por decisões guiadas por evidência científica.

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## Finerenona: o que sabemos até agora?

A finerenona é um antagonista não esteroidal do receptor mineralocorticoide.

Diferente da espironolactona, ela atua como agonista inverso, bloqueando mais efetivamente vias de inflamação e fibrose.

Nos grandes estudos com mais de 13.000 pacientes com diabetes tipo 2 e DRC, foram observados:

- • 23% de redução de desfechos renais

- • 14% de redução de eventos cardiovasculares

- • 32% de redução da albuminúria

Esses resultados levaram à recomendação nas diretrizes KDIGO e ESC para pacientes com diabetes tipo 2 e DRC.

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## Mas a espironolactona não faz algo parecido?

Essa é a grande pergunta.

Em uma meta-análise de estudos com antagonistas esteroidais:

- • houve redução de 25% na relação albumina/creatinina urinária

- • e redução de 54% na proteinúria

Ou seja: o efeito antiproteinúrico claramente existe.

O problema é que ainda não temos grandes ensaios clínicos mostrando redução de desfechos renais ou cardiovasculares, como ocorreu com a finerenona.

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## E quanto ao risco de hipercalemia?

Esse é o principal receio.

O risco de hipercalemia depende muito da função renal:

- • cerca de 2 vezes maior com TFGe 30–44

- • até 4 vezes maior com TFGe 15–29 ml/min/1,73m²

Mas existe um ponto interessante:

Aproximadamente 90% dos pacientes com DRC nos EUA têm TFGe ≥45 ml/min/1,73m², portanto não pertencem ao grupo de maior risco.

Estudos comparativos sugerem:

- • Hipercalemia leve/moderada

- o espironolactona: ~11–12%

- o finerenona: ~8–9%

- • Hipercalemia grave

- o taxas semelhantes entre as duas drogas.

Entretanto, esses dados vêm de análises indiretas ou populações diferentes, o que limita conclusões definitivas.

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## Existe um grande elefante na sala: **o custo**

**Um ponto destacado no artigo é o custo**.

Nos Estados Unidos:

- • Finerenona: > 7000 dólares por ano

- • Espironolactona genérica: < 100 dólares por ano

Não surpreende que, na prática clínica, para cada 100 pacientes que recebem espironolactona, apenas cerca de 2–3 recebem finerenona.

Além disso, muitas seguradoras exigem autorização prévia, o que atrasa o início do tratamento.

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## O que ainda falta responder?

Segundo os autores, o grande estudo que falta é um ensaio clínico head-to-head comparando:

- • espironolactona

- • finerenona

Em pacientes com:

- • TFGe ≥45 ml/min/1,73m²

- • albuminúria ≥30 mg/g

- • uso otimizado de IECA/BRA + ISGLT2

Os principais desfechos poderiam ser:

- • redução da albuminúria

- • incidência de hipercalemia

Se a espironolactona demonstrar não inferioridade, poderia surgir um modelo de tratamento em etapas:

- 1️⃣ iniciar espironolactona

- 2️⃣ usar finerenona apenas se houver intolerância ou efeitos hormonais.

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## A mensagem final do NefroAtual

A finerenona é atualmente o antagonista do receptor mineralocorticoide com evidência robusta de benefício renal e cardiovascular na DRC diabética.

Mas a espironolactona continua sendo uma droga potente, barata e com claro efeito antiproteinúrico.

Talvez a grande questão não seja qual é melhor, mas sim em qual paciente cada uma deve ser utilizada.

Principalmente em um cenário onde custo e acesso ainda são barreiras importantes.

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E você, já considerou usar espironolactona como estratégia antiproteinúrica em pacientes com DRC em uso de IECA/BRA e SGLT2?

Ou prefere iniciar diretamente finerenona na prática clínica?

## Referência

Khan MS et al. Steroidal versus Nonsteroidal Mineralocorticoid Receptor Antagonists in CKD. Journal of the American Society of Nephrology (JASN), 2026. **[Link](https://journals.lww.com/jasn/fulltext/9900/steroidal_versus_nonsteroidal_mineralocorticoid.920.aspx)**