📚 Spironolactone vs Amiloride for Resistant Hypertension: A Randomized Clinical Trial Chan Joo Lee et al. – JAMA, 2025 [[link](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2834040)]

##### Caso clínico:

Seu paciente tem 58 anos, diabético, com hipertensão que persiste acima de 140 × 90 mmHg mesmo usando três medicações: losartana 100 mg, anlodipino 10 mg e hidroclorotiazida 25 mg. Você já avaliou adesão, descartou causas secundárias e até fez MAPA, que confirmou a PA persistentemente elevada. Agora vem o dilema: adicionar espironolactona ou tentar amilorida? E se ele já reclamou de ginecomastia no passado?

##### O que esse estudo tentou responder?

Amilorida pode ser uma alternativa tão eficaz quanto espironolactona no tratamento da hipertensão resistente?

##### Como foi feito?

* População: 118 pacientes com hipertensão resistente, em 14 centros na Coreia do Sul

* Run-in: 4 semanas com dose fixa de BRA + BCC + tiazídico (olmesartana, anlodipino e HCTZ)

* Intervenção: Amilorida 5–10 mg/dia versus Espironolactona 12,5–25 mg/dia

* Desfecho primário: Redução da PAS domiciliar em 12 semanas

* Margem de não inferioridade: −4,4 mmHg

##### Quais foram os resultados?

Ambos os grupos reduziram significativamente a PAS domiciliar:

* Amilorida: −13,6 mmHg

* Espironolactona: −14,7 mmHg

* Diferença: −0,68 mmHg (IC 90%: −3,5 a 2,14) → amilorida foi não inferior!!

Alvo de PA <130 mmHg atingido em:

* Domicílio: 66,1% (amilorida) vs 55,2% (espironolactona)

* Consultório: 57,1% vs 60,3% → sem diferença significativa

Eventos adversos:

* 1 caso de hipercalemia com amilorida

* Zero casos de ginecomastia em ambos


O gráfico de pontos paralelos contém uma linha vertical para cada paciente, estendendo-se desde a medida da pressão arterial sistólica (PAS) domiciliar no início do estudo até a PAS domiciliar em 12 semanas. Linhas descendentes indicam redução da PAS ao longo do tempo; linhas ascendentes indicam aumento. As medidas iniciais de PAS domiciliar são apresentadas em ordem crescente no grupo da amilorida e em ordem decrescente no grupo da espironolactona. Os limites superior e inferior das caixas nos boxplots indicam o intervalo interquartil (IQR), com a linha central representando a mediana. Os ‘whiskers’ se estendem até os valores adjacentes superior e inferior, correspondendo ao ponto mais distante dentro de 1,5 vezes o IQR a partir do primeiro e terceiro quartis. Os pontos isolados representam valores extremos

##### Aspectos interessantes:

* A eficácia da espironolactona variou com o índice aldosterona/renina, sugerindo que ela funciona melhor em quadros com hiperaldosteronismo relativo.

* A amilorida, por sua vez, teve efeito independente do perfil hormonal, funcionando bem em todos os subgrupos — inclusive em pacientes com IMC elevado e tabagistas, onde teve até tendência a melhor performance.

O que muda na prática?

Se seu paciente tem hipertensão resistente e não tolera espironolactona, a amilorida é uma alternativa válida, eficaz e segura — especialmente se houver risco ou histórico de ginecomastia ou hipercalemia com o uso da primeira.

Importante: Esse estudo usou doses baixas de ambos os medicamentos, com boa tolerabilidade, algo muito mais próximo da nossa realidade do consultório

**Mensagem final do NefroAtual:**

A espironolactona segue como o pilar no tratamento da hipertensão resistente, mas a amilorida pode ser seu substituto direto quando ela não é bem tolerada. A escolha pode ser guiada por fatores clínicos, como efeitos adversos prévios ou risco de hipercalemia, e até perfil hormonal. E o melhor: com segurança!

Além de sua utilidade na hipertensão resistente, a amilorida tem outros papéis importantes na prática da nefrologia! Seu uso clássico é no manejo da toxicidade pelo litio e na hipocalemia induzida por diuréticos tiazídicos ou de alça. Outra utilização mais rara é no tratamento da síndrome de Liddle, uma causa rara de hipertensão de início precoce com hipocalemia e aldosterona suprimida. Em alguns casos de nefropatia perdedora de sal ou de hipomagnesemia refratária, ela também pode ter papel adjuvante. Ou seja, apesar de pouco lembrada, a amilorida tem múltiplas aplicações úteis no arsenal nefrológico J

E aí, colega? Você já usou amilorida como quarta droga na hipertensão resistente? Sabia que ela poderia ser tão eficaz quanto a espironolactona mesmo em pacientes com provável hiperaldosteronismo? Comenta lá no grupo do NefroAtual!