Vargas-Brochero MJ, et al. Long-term outcome of adult patients with membranous nephropathy treated with rituximab. Kidney Int Rep. 2025 [[link](https://www.kireports.org/article/S2468-0249(25)00315-8/fulltext)]

Caso clínico

Imagine um paciente de 58 anos, com síndrome nefrótica, proteinúria de 9g/24h, TFGe de 55 mL/min/1.73m² e anti-PLA2R positivo. Após ciclos prévios com inibidor de calcineurina sem sucesso, ele inicia rituximabe. A dúvida que surge é: qual o impacto desse tratamento a longo prazo? Vamos além da remissão clínica? E o risco de DRC estágio 5 ou piora do TFGe?

###### O que o estudo investigou?

Esse estudo retrospectivo da Mayo Clinic acompanhou 159 pacientes adultos com NIgM (nefropatia membranosa) por até 10 anos, avaliando desfechos como:

* Remissão clínica (completa e parcial)

* Remissão imunológica

* Progressão para DRC estágio 5

* Redução >50% da TFGe

* Segurança a longo prazo

###### Qual o perfil dos pacientes?

* Idade mediana: 58 anos

* Proteinúria: 9,2 g/24h

* TFGe mediana: 54,6 mL/min/1.73m²

* Albumina: 2,7 g/dL

* 75,5% com NIgM anti-PLA2R positiva

* 52,8% já tinham usado imunossupressores antes

###### Os principais resultados

###### Eficácia clínica

* 88,1% atingiram remissão clínica (61 remissão completa + 77 remissão parcial)

* Mediana para RC: 22,6 meses

* Mediana para RP: 6,8 meses

* A resposta foi mais lenta, mas contínua, mesmo após 24 meses!


Proporção de remissão completa (azul), remissão parcial (vermelho escuro), redução da proteinúria ≥ 50% (laranja claro) e ausência de resposta (verde) ao longo do tempo.

###### Sobrevida renal

* Apenas 7/159 (4,4%) evoluíram para DRC estágio 5 com rituximabe como monoterapia

* Sobrevida renal estimada: 97% em 5 anos e 95,4% em 10 anos

Quais os fatores de pior prognóstico?

* Uso prévio de imunossupressão (HR 4,4)

* IFTA ≥ 25% (HR 3,6)

* Albumina sérica mais baixa no início (HR 0,36) – quanto menor, pior..

###### Remissão imunológica (anti-PLA2R)

* Mediana de 4,9 meses para negativação

* Mesmo pacientes com remissão imunológica sem remissão completa devem manter cuidados antiproteinúricos

###### Recaídas

* 38,3% dos pacientes recidivaram

* Mediana: 36,5 meses até a primeira recaída

###### Segurança

* Eventos adversos em 23% (reações infusionais, infecções leves)

* Câncer: incidência ajustada por idade similar à população geral

* Mortalidade: 3,8% ao longo do seguimento

###### Onde ficam os "outliers"?

* Mesmo pacientes com TFGe < 30 mL/min ou com IFTA ≥ 25% responderam em parte e podem ser beneficiados.

* Pacientes que falharam com rituximabe foram retratados com obinutuzumabe ou ciclofosfamida.

###### Podemos falar em cura?

Tecnicamente, não. A nefropatia membranosa é considerada uma doença autoimune crônica e de curso potencialmente recorrente, mesmo após remissão clínica e imunológica. O estudo reforça isso ao mostrar:

* 38% dos pacientes recaíram ao longo do tempo (até 5 anos);

* O tempo médio para recidiva foi de 36,5 meses;

* Mesmo com remissão imunológica (anti-PLA2R < 2 RU/ml), alguns pacientes mantinham proteinúria residual (provavelmente por dano estrutural persistente);

* E houve necessidade de retratamento em 73% dos pacientes, geralmente por nova elevação do PLA2R ou recidiva clínica.

###### Mas podemos falar em remissão sustentada e controle duradouro!

A maioria dos pacientes que respondeu:

* Ficou anos sem recidiva;

* Preservou função renal (sobrevida renal de 97% em 5 anos e 95,4% em 10 anos);

* E apresentou perfil de segurança favorável, mesmo com retratamento.

Assim, para fins práticos, falamos em remissão prolongada, controle imunológico completo e até mesmo em “doença quiescente” — mas não cura, já que:

* A vigilância (ex: anti-PLA2R seriado) deve ser mantida;

* A recidiva pode ocorrer mesmo após anos;

* A doença é autoimune e pode reativar.

Mensagem final do NefroAtual:

Este estudo da Mayo Clinic mostra que o rituximabe, usado como primeira ou segunda linha, oferece excelente sobrevida renal a longo prazo na Membranosa, mesmo em pacientes de maior risco! A resposta pode ser lenta, mas vale esperar (tem que ter paciencia mesmo…) E, diferente dos estudos com seguimento de 2 anos, aqui temos 10 anos de evidência!! Os resultados desafiam a ideia de que só a ciclofosfamida tem dados robustos de longo prazo. Rituximabe está ganhando esse posto! A maior dificuldade é a disponibilidade da droga! Temos que correr mais rápido com isso…

E você, já utilizou o rituximabe como primeira linha na membranosa de alto risco? Já esperou mais de 12 meses para ver remissão? Ou cedeu para outro IS antes do tempo? Comenta aqui!