Vargas-Brochero MJ, et al. Long-term outcome of adult patients with membranous nephropathy treated with rituximab. Kidney Int Rep. 2025 [[link](https://www.kireports.org/article/S2468-0249(25)00315-8/fulltext)]
Caso clínico
Imagine um paciente de 58 anos, com síndrome nefrótica, proteinúria de 9g/24h, TFGe de 55 mL/min/1.73m² e anti-PLA2R positivo. Após ciclos prévios com inibidor de calcineurina sem sucesso, ele inicia rituximabe. A dúvida que surge é: qual o impacto desse tratamento a longo prazo? Vamos além da remissão clínica? E o risco de DRC estágio 5 ou piora do TFGe?
###### O que o estudo investigou?
Esse estudo retrospectivo da Mayo Clinic acompanhou 159 pacientes adultos com NIgM (nefropatia membranosa) por até 10 anos, avaliando desfechos como:
* Remissão clínica (completa e parcial)
* Remissão imunológica
* Progressão para DRC estágio 5
* Redução >50% da TFGe
* Segurança a longo prazo
###### Qual o perfil dos pacientes?
* Idade mediana: 58 anos
* Proteinúria: 9,2 g/24h
* TFGe mediana: 54,6 mL/min/1.73m²
* Albumina: 2,7 g/dL
* 75,5% com NIgM anti-PLA2R positiva
* 52,8% já tinham usado imunossupressores antes
###### Os principais resultados
###### Eficácia clínica
* 88,1% atingiram remissão clínica (61 remissão completa + 77 remissão parcial)
* Mediana para RC: 22,6 meses
* Mediana para RP: 6,8 meses
* A resposta foi mais lenta, mas contínua, mesmo após 24 meses!
Proporção de remissão completa (azul), remissão parcial (vermelho escuro), redução da proteinúria ≥ 50% (laranja claro) e ausência de resposta (verde) ao longo do tempo.
###### Sobrevida renal
* Apenas 7/159 (4,4%) evoluíram para DRC estágio 5 com rituximabe como monoterapia
* Sobrevida renal estimada: 97% em 5 anos e 95,4% em 10 anos
Quais os fatores de pior prognóstico?
* Uso prévio de imunossupressão (HR 4,4)
* IFTA ≥ 25% (HR 3,6)
* Albumina sérica mais baixa no início (HR 0,36) – quanto menor, pior..
###### Remissão imunológica (anti-PLA2R)
* Mediana de 4,9 meses para negativação
* Mesmo pacientes com remissão imunológica sem remissão completa devem manter cuidados antiproteinúricos
###### Recaídas
* 38,3% dos pacientes recidivaram
* Mediana: 36,5 meses até a primeira recaída
###### Segurança
* Eventos adversos em 23% (reações infusionais, infecções leves)
* Câncer: incidência ajustada por idade similar à população geral
* Mortalidade: 3,8% ao longo do seguimento
###### Onde ficam os "outliers"?
* Mesmo pacientes com TFGe < 30 mL/min ou com IFTA ≥ 25% responderam em parte e podem ser beneficiados.
* Pacientes que falharam com rituximabe foram retratados com obinutuzumabe ou ciclofosfamida.
###### Podemos falar em cura?
Tecnicamente, não. A nefropatia membranosa é considerada uma doença autoimune crônica e de curso potencialmente recorrente, mesmo após remissão clínica e imunológica. O estudo reforça isso ao mostrar:
* 38% dos pacientes recaíram ao longo do tempo (até 5 anos);
* O tempo médio para recidiva foi de 36,5 meses;
* Mesmo com remissão imunológica (anti-PLA2R < 2 RU/ml), alguns pacientes mantinham proteinúria residual (provavelmente por dano estrutural persistente);
* E houve necessidade de retratamento em 73% dos pacientes, geralmente por nova elevação do PLA2R ou recidiva clínica.
###### Mas podemos falar em remissão sustentada e controle duradouro!
A maioria dos pacientes que respondeu:
* Ficou anos sem recidiva;
* Preservou função renal (sobrevida renal de 97% em 5 anos e 95,4% em 10 anos);
* E apresentou perfil de segurança favorável, mesmo com retratamento.
Assim, para fins práticos, falamos em remissão prolongada, controle imunológico completo e até mesmo em “doença quiescente” — mas não cura, já que:
* A vigilância (ex: anti-PLA2R seriado) deve ser mantida;
* A recidiva pode ocorrer mesmo após anos;
* A doença é autoimune e pode reativar.
Mensagem final do NefroAtual:
Este estudo da Mayo Clinic mostra que o rituximabe, usado como primeira ou segunda linha, oferece excelente sobrevida renal a longo prazo na Membranosa, mesmo em pacientes de maior risco! A resposta pode ser lenta, mas vale esperar (tem que ter paciencia mesmo…) E, diferente dos estudos com seguimento de 2 anos, aqui temos 10 anos de evidência!! Os resultados desafiam a ideia de que só a ciclofosfamida tem dados robustos de longo prazo. Rituximabe está ganhando esse posto! A maior dificuldade é a disponibilidade da droga! Temos que correr mais rápido com isso…
E você, já utilizou o rituximabe como primeira linha na membranosa de alto risco? Já esperou mais de 12 meses para ver remissão? Ou cedeu para outro IS antes do tempo? Comenta aqui!
