O acúmulo de citrato (AC) é uma complicação importante da anticoagulação regional com citrato (RCA) em pacientes em terapia renal substitutiva contínua (CRRT). Reconhecer precocemente esse risco pode prevenir eventos adversos graves na UTI.
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🔬 O citrato é usado na CRRT como anticoagulante por quelar cálcio ionizado (iCa), impedindo a coagulação do sangue extracorpóreo. No organismo, o citrato é metabolizado principalmente no fígado, rins e músculos esqueléticos, em um processo dependente de oxigênio.
⚠️ Em pacientes críticos com disfunção hepática, hipoperfusão tecidual ou hipoxemia, essa metabolização pode ser prejudicada, levando ao acúmulo de citrato no organismo. Esse acúmulo pode resultar em desequilíbrios eletrolíticos, acidose metabólica e necessidade crescente de reposição de cálcio.
🚨 Os critérios para diagnóstico de acúmulo de citrato (AC) incluem a presença de pelo menos 3 dos 4 achados abaixo:
1. Redução do cálcio iônico sistêmico para < 1,1 mmol/L associado a
2. Aumento concomitante do cálcio total
3. Relação cálcio total/cálcio iônico (tCa/iCa) > 2,5
4. Acidose metabólica relevante (pH < 7,2 ou base excess < −5 mmol/L), com ou sem aumento do ânion gap
📌 O estudo realizado por Magagnoli J, et al. Am J Hematol. 2025 [[link](https://www.kireports.org/article/S2468-0249(25)00341-9/fulltext)] 🔗 analisou 133 pacientes em RCA-CRRT. Cerca de 13,5% desenvolveram AC, geralmente nas primeiras 8,5 horas após o início da terapia.
📊 Níveis de lactato sérico foram significativamente maiores no grupo com CA, com aumento progressivo até 18 horas. A cinética do lactato (clearance negativo) também foi pior neste grupo.
✅ Os níveis de lactato em 6h e 12h foram altamente preditivos de CA, com valores de corte de 2,75 mmol/L e 2,95 mmol/L, respectivamente, e valores preditivos negativos de 1.00 e 0.99.
Figura 1. Curvas ROC dos níveis séricos de lactato e da cinética do lactato na predição de acúmulo de citrato.
💊 O uso do lactato como preditor apresenta vantagens: é de baixo custo, amplamente disponível como teste à beira-leito e possui boa acurácia, semelhante aos níveis de citrato, que requerem métodos mais complexos.
❌ A relação tCa/iCa, frequentemente usada como substituto, pode ser influenciada por fatores como albumina e pH, tornando o lactato uma opção mais confiável em muitos contextos.
⚠️ Contudo, o lactato não deve ser interpretado isoladamente. A avaliação integrada com parâmetros clínicos e laboratoriais (como hipocalcemia sintomática, necessidade de reposição de cálcio e acidose) é fundamental.
📖 Os achados reforçam a utilidade do lactato como marcador precoce para modificar precocemente a prescrição da RCA e prevenir complicações em pacientes críticos.
##### ✅ ATENÇÃO e opinião do NefroAtual: Isso não significa que devemos suspender a anticoagulação com citrato em um paciente com lactato elevado. Mas naquele paciente com lactato elevado, acidose metabólica refratária e necessidade crescente de aumento da reposição de cálcio, devemos ter atenção ao acúmulo de citrato, principalmente nos pacientes com disfunção hepática!
