## Introdução
Imagine um paciente em hemodiálise crônica perguntando se deveria começar cápsulas de óleo de peixe depois de ler sobre o estudo PISCES. O estudo trouxe redução de 43% em desfecho cardiovascular composto, resultado raro nessa população de altíssimo risco. Antes de indicar, vale entender o que os números realmente mostram e onde a comparação pode estar escondendo um problema.
## Metodologia
Não é um estudo original. É uma perspectiva crítica publicada no Kidney360 sobre o PISCES (NEJM, 2026), RCT que testou EPA/DHA (cerca de 2,4 g/dia: 1,6 g EPA + 0,8 g DHA) contra óleo de milho em hemodiálise crônica. Os autores comparam o PISCES a três referências:
1. RCTs cardiovasculares em hemodiálise (ACHIEVE, ALCHEMIST, AURORA), todos negativos para mortalidade.
2. Trials de ômega-3 fora da diálise (REDUCE-IT, STRENGTH, OMEMI), com sinal consistente de fibrilação atrial.
3. O próprio comparador do PISCES, o óleo de milho, à luz do Minnesota Coronary Experiment.
## Resultados
O desfecho composto (morte cardíaca súbita e não súbita, IAM, DAP com amputação, AVC) caiu 43% com óleo de peixe. Morte cardíaca isolada, 45% menor. Mortalidade geral não mudou (HR 0,89; IC 0,73-1,02).
O que chama atenção é a taxa de eventos por grupo. Convertendo os dados do estudo, o braço óleo de peixe teve 11,31 eventos por 100 pacientes-ano, praticamente igual ao placebo de ACHIEVE (11,33), ALCHEMIST (10,7) e AURORA (9,5). O grupo óleo de milho teve 22,27 eventos por 100 pacientes-ano, o dobro.
O padrão aponta para o comparador, não para o suplemento. O óleo de milho já causou isso antes: no Minnesota Coronary Experiment, substituir gordura saturada por óleo vegetal rico em ácido linoleico baixou colesterol e aumentou mortalidade em 22% a cada 30 mg/dL reduzido.
Isso tem implicação direta: os placebos variam entre os trials. REDUCE-IT usou óleo mineral, que depois se mostrou capaz de elevar LDL e inflamação (IL-6, Lp-PLA2, hsCRP, IL-1β). STRENGTH e OMEMI usaram óleo de milho, como o PISCES.
Sobre fibrilação atrial, o PISCES simplesmente não reportou incidência. O sinal em outros trials é dose-dependente: 35% a mais no REDUCE-IT, 80% no OMEMI, 69% no STRENGTH (13.078 pacientes). A EMA já atualizou a bula incluindo FA como reação adversa comum, com DHPC emitido em vários países.
## Limitações importantes
- O PISCES não reportou fibrilação atrial nova, logo fica impossível avaliar esse risco específico na diálise.
- O comparador tem histórico próprio de dano, o que impede afirmar que o benefício vem do óleo de peixe e não da toxicidade do óleo de milho.
- Doses e formulações variam entre os trials, portanto comparações diretas entre PISCES, REDUCE-IT, STRENGTH e OMEMI têm validade limitada.
- Não existe, até agora, análise post-hoc de perfil lipídico e inflamatório nos dois braços do PISCES.
## Opinião do NefroAtual
Nem o KDIGO nem a ERA têm recomendação formal sobre ômega-3 em hemodiálise, e dificilmente uma agência regulatória aprovaria essa indicação com base em um trial usando comparador questionável.
Na prática, a decisão vira conversa individual. O paciente já toma quelante, ativo de vitamina D, talvez cinacalcete... somar mais quatro cápsulas diárias, pagas do bolso, por um efeito que pode estar inflado por dano do placebo, pede cautela.
O paradoxo do PISCES é real: 43% de redução impressiona, mas vale esperar o post-hoc com perfil inflamatório antes de indicar de forma ampla, reservando a conversa sobre óleo de peixe para quem tem alto risco cardiovascular e topa a incerteza.
💬 Agora coloca nos comentários: você já indicaria óleo de peixe para seus pacientes em hemodiálise hoje?
## **Referência**
Schwenger V, Schiffer M, Westhoff TH. To Treat or Not to Treat: Fishoil for All Hemodialysis Patients? Kidney360, Publish Ahead of Print, 2026. DOI: 10.34067/KID.0000001301. Comentário sobre: Lok CE, Farkouh M, Hemmelgarn BR, et al. Fish-Oil Supplementation and Cardiovascular Events in Patients Receiving Hemodialysis. N Engl J Med 2026;394(2):128-137. DOI: 10.1056/NEJMoa2513032.
Luís Sette
Bruna Rodrigues
