Seu paciente com DRC tem alto risco cardiovascular. Mas você sabe quanto?
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Luís SetteSeu paciente com DRC tem alto risco cardiovascular. Mas você sabe quanto?
Saiba como a nova diretriz ESC/ERA orienta você a calcular esse risco na prática.
## Começando por um caso clínico
Você recebe no ambulatório uma mulher de 66 anos, hipertensa, ex-tabagista, sem diabetes e sem doença cardiovascular conhecida. A creatinina é 1,3 mg/dL, com TFGe de 48 mL/min/1,73 m², e a relação albumina/creatinina urinária é 180 mg/g. LDL de 118 mg/dL, pressão arterial de 136/78 mmHg.
Ela pergunta: “Doutor, qual é o meu risco de ter um infarto ou AVC?”
Você abre um calculador cardiovascular convencional e obtém um risco que parece apenas intermediário. Mas será que esse número representa corretamente uma paciente com DRC? Segundo a nova diretriz conjunta ESC/ERA 2026, provavelmente não.
A grande mensagem dessa seção é simples: na DRC, não basta calcular risco cardiovascular usando apenas idade, pressão, colesterol, tabagismo e diabetes. TFGe e albuminúria carregam informação prognóstica adicional — e devem entrar na avaliação.
## Por que TFGe e albuminúria importam tanto para o risco cardiovascular?
Nós, nefrologistas, estamos acostumados a olhar TFGe e albuminúria pensando em progressão da DRC. Mas a ESC chama atenção para outro ponto: essas duas variáveis também são marcadores cardiovasculares muito potentes!
Em uma meta-análise com aproximadamente 28 milhões de indivíduos, TFGe <60 mL/min/1,73 m² e aumento da albuminúria foram independentemente associados a maior risco de:
- Infarto
- AVC
- Insuficiência cardíaca
- Fibrilação atrial
- Doença arterial periférica
- Mortalidade cardiovascular
Existe um gradiente bastante claro: quanto menor a TFGe e quanto maior a albuminúria, maior o risco cardiovascular. Essa figura da diretriz é particularmente didática: para praticamente todos os desfechos cardiovasculares avaliados, as curvas sobem progressivamente conforme a TFGe cai e a albuminúria aumenta.
## E qual das duas informações é mais importante?
A diretriz evita colocar uma contra a outra. Na realidade, TFGe + albuminúria funcionam melhor em conjunto. O documento afirma que essa combinação supera praticamente qualquer outro preditor isolado de risco cardiovascular, especialmente em pacientes com hipertensão ou diabetes.
Ou seja: aquele paciente com TFGe 55 mL/min/1,73 m² e relação albumina/creatinina de 500 mg/g não é equivalente ao paciente com TFGe 55 e relação albumina/creatinina de 10 mg/g. Isso parece óbvio para o nefrologista, mas nem sempre estava incorporado aos tradicionais escores cardiovasculares.
## Então precisamos calcular um escore cardiovascular em todo paciente com DRC?
Não necessariamente. A ESC diferencia duas situações:
1. Quando precisamos apenas de uma estratificação clínica geral, a classificação KDIGO baseada em TFGe e albuminúria pode ser suficiente.
2. Quando queremos estimar de maneira mais precisa o risco cardiovascular absoluto de um indivíduo, especialmente nos pacientes que ficam na faixa intermediária, podemos utilizar equações específicas.
A recomendação é clara: sempre que disponíveis, escores que incorporem TFGe e albuminúria devem ser utilizados para obter uma estimativa mais precisa do risco cardiovascular (Classe I, nível de evidência B).
## Antes da calculadora: alguns pacientes com DRC já são considerados de alto ou muito alto risco
Isso talvez seja uma das mensagens mais úteis para a prática. A ESC propõe que determinadas combinações de TFGe e albuminúria sejam suficientes para classificar o paciente como tendo risco cardiovascular relativo elevado.
## DRC considerada de risco cardiovascular muito alto
A diretriz considera risco cardiovascular muito alto quando houver (Classe I, nível B):
- TFGe <30 mL/min/1,73 m², independentemente da albuminúria
- TFGe 30–44 mL/min/1,73 m² + relação albumina/creatinina entre 30 e 300 mg/g
- Relação albumina/creatinina >300 mg/g, independentemente da TFGe
## E quem entra como alto risco?
Em pacientes sem outros grandes fatores de risco, as situações abaixo já configuram risco cardiovascular elevado (Classe I, nível B):
- TFGe 30–44 mL/min/1,73 m² com relação albumina/creatinina <30 mg/g
- TFGe 45–59 mL/min/1,73 m² com relação albumina/creatinina de 30–300 mg/g
Ou seja: em muitos pacientes, não precisamos de um sofisticado calculador para descobrir que o risco é relevante.
## Mas se eu quiser calcular o risco cardiovascular absoluto, qual escore usar?
A ESC organiza a escolha do escore de acordo com quatro cenários clínicos:
### 1. Paciente com DRC, sem diabetes tipo 2 e sem doença cardiovascular aterosclerótica
Historicamente, poderíamos utilizar o SCORE2 (para <70 anos) ou SCORE2-OP (para ≥70 anos). O problema é que o SCORE2 tradicional subestima o risco em pacientes com DRC. Por isso surgiu o **CKD Add-On**, que adiciona TFGe + albuminúria à estimativa.
A recomendação é: SCORE2 ou SCORE2-OP + CKD Add-On (Classe I, nível B). Em quase 1 em cada 3 pacientes, incorporar a informação renal pode modificar a categoria de risco.
### 2. Paciente com diabetes tipo 2, sem doença aterosclerótica
A recomendação é utilizar o **SCORE2-Diabetes** (Classe I, nível B). Uma pegadinha importante: o SCORE2-Diabetes inclui TFGe, mas não inclui albuminúria. A própria diretriz alerta que, especialmente nos pacientes com albuminúria A3, o julgamento clínico deve complementar o resultado do escore.
### 3. Paciente com doença aterosclerótica estabelecida (infarto, AVC ou doença arterial periférica)
Para quantificar o risco de eventos recorrentes, a ESC recomenda o **SMART2** (Classe I, nível B). Embora a população original do SMART2 tivesse função renal preservada, o modelo apresentou bom desempenho em pacientes com DRC.
### 4. Risco de insuficiência cardíaca
Para prever o aparecimento de insuficiência cardíaca, a diretriz sugere:
- **SCORE2-HF:** para pacientes sem doença aterosclerótica conhecida.
- **SMART2-HF:** para pacientes com doença aterosclerótica estabelecida.
Ambos incorporam TFGe, mas não albuminúria. O documento é cauteloso, pois ainda precisamos demonstrar que agir sobre esses números melhora os desfechos clínicos.
## Então qual escore eu escolho na prática?
| Situação clínica | Ferramenta |
| :--- | :--- |
| DRC, sem DM2 e sem doença aterosclerótica, <70 anos | SCORE2 + CKD Add-On |
| DRC, sem DM2 e sem doença aterosclerótica, ≥70 anos | SCORE2-OP + CKD Add-On |
| DRC + DM2, sem doença aterosclerótica | SCORE2-Diabetes |
| DRC + doença aterosclerótica estabelecida | SMART2 |
| Risco de insuficiência cardíaca, sem doença aterosclerótica | SCORE2-HF |
| Risco de insuficiência cardíaca em quem já tem doença aterosclerótica | SMART2-HF |
*Alertas da diretriz:* esses escores não devem ser utilizados em pacientes com falência renal, e as estimativas de risco aterosclerótico e de insuficiência cardíaca são separadas — não devemos simplesmente somar os dois percentuais.
## Voltando à nossa paciente
Nossa paciente (66 anos, sem diabetes, sem doença aterosclerótica, TFGe 48 mL/min/1,73 m², albuminúria 180 mg/g) já possui uma combinação de DRC associada a risco cardiovascular elevado. Para uma estimativa individual mais precisa em 10 anos, o instrumento indicado é o **SCORE2 + CKD Add-On**. Esse detalhe pode mudar sua classificação de risco e a intensidade da prevenção cardiovascular.
## O que muda para o nefrologista?
A maior mudança é perceber que TFGe e albuminúria deixaram de ser informações exclusivamente “renais”. Quando recebemos esses dados, estamos avaliando simultaneamente o estágio da DRC, o risco de progressão renal e o risco cardiovascular. Não medir albuminúria pode significar subestimar o risco cardiovascular. Como alguns modelos (SCORE2-Diabetes, SCORE2-HF e SMART2-HF) ainda não incorporam albuminúria, o número do calculador nunca deve substituir a interpretação nefrológica do paciente.
## **Mensagem final do NefroAtual**
A nova diretriz ESC/ERA reforça uma mudança importante de paradigma: DRC não deve ser tratada apenas como mais um “fator de risco cardiovascular”. O grau de redução da TFGe e, principalmente, a presença e magnitude da albuminúria modificam diretamente a estimativa desse risco. Para pacientes sem diabetes ou doença cardiovascular estabelecida, o CKD Add-On ao SCORE2/SCORE2-OP é a principal novidade. Para diabetes, doença aterosclerótica e risco de insuficiência cardíaca, existem ferramentas específicas, mas precisamos lembrar das limitações, especialmente a ausência da albuminúria em vários desses modelos.
## Referência:
Damman K, Herrington WG, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease, in collaboration with the European Renal Association (ERA). European Heart Journal. 2026.