IBP na DRC: suspender nos primeiros 90 dias pode reduzir o risco de diálise

Todo mundo tem aquele paciente com DRC G4 que usa omeprazol há anos... e ninguém lembra por quê. Esse estudo japonês (*[link](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2468024926029414)*) emulou dois ensaios clínicos e mostrou que suspender o IBP nos primeiros 90 dias reduziu o risco de TRS em 15%. Depois de 180 dias, o benefício desaparece.

## Introdução

Imagine um paciente de 71 anos, DRC G4 com TFG de 30 mL/min, em consulta de rotina.

Na lista de medicamentos aparece omeprazol, prescrito há três anos por uma dispepsia que já passou. Ninguém suspendeu, ninguém reavaliou.

A pergunta prática não é se IBP faz mal ao rim, isso já foi respondido em várias coortes. É se ainda vale a pena suspender depois que o paciente já começou. Esse estudo tentou responder exatamente isso.

## Vamos entender o estudo...

Coorte retrospectiva multicêntrica japonesa (Osaka Consortium, 5 hospitais, 2005 a 2022), com pacientes de DRC não dialítica e TFG entre 10 e 60 mL/min.

O desenho é o ponto forte: emulação de ensaio-alvo, com duas perguntas separadas:

- Iniciar IBP versus iniciar bloqueador H2, com desenho de novo usuário e comparador ativo, para lidar com confusão por indicação.

- Suspender IBP em até 90 dias versus manter, com abordagem de clonagem, censura e ponderação, que é o que permite eliminar o viés de tempo imortal.

Desfecho primário: Diálise/TRS. Mortalidade por todas as causas como desfecho secundário. Bloqueador H2 também foi usado como controle negativo de exposição.

## Resultados

Foram 3512 novos usuários de IBP e 1102 de bloqueador H2, idade média de 71 anos e TFG média de 30 mL/min. Em 2,1 anos de seguimento mediano, 14,2% chegaram à TRS.

Iniciar IBP se associou a maior risco de TRS que iniciar bloqueador H2: HR 1,39 (IC 95% 1,13 a 1,72), com incidência de 49,7 contra 33,8 por 1000 pessoas-ano. Sem diferença em mortalidade, o que ajuda a afastar confusão residual por gravidade global.

Entre os 4187 que iniciaram IBP, 30% suspenderam dentro de 90 dias.

Suspender o IBP reduziu o risco de TRS em 15% (HR 0,85; IC 0,72 a 0,97), com risco absoluto em 5 anos de 18,8% contra 21,9%, ou seja, 3 pontos percentuais de diferença absoluta.

O achado mais interessante é o tempo. Quando o período de tolerância foi estendido para 180 e depois 270 dias, o HR foi progressivamente em direção ao nulo e perdeu significância.

**O que isso significa na prática: existe uma janela. Suspender cedo parece proteger, suspender tarde parece apenas acompanhar o que já aconteceu.**

Nos subgrupos, o benefício foi consistente em quase todos... com uma exceção. Em usuários de corticoide sistêmico o efeito se inverteu (HR 1,53; IC 0,86 a 2,40) contra HR 0,72 nos não usuários, com p de interação 0,04. Os autores sugerem que esses pacientes têm doença de base mais ativa, o que pode obscurecer qualquer benefício da suspensão.

A descontinuação de bloqueador H2, usada como controle negativo, não teve associação com TRS (HR 1,02), o que reforça a especificidade do achado.

## Algumas limitações importantes

- Desenho observacional, logo temos associação e não causalidade, mesmo com emulação de ensaio-alvo bem executada.

- A indicação do IBP e o motivo da suspensão não estavam disponíveis, o que impede separar quem suspendeu por prescrição inapropriada de quem suspendeu por outro motivo clínico.

- Exposição definida por dados de prescrição, portanto pode ocorrer erro de sclassificação, ainda que ela tenda a enviesar para o nulo.

- iSGLT2 não entrou nas análises pelo período do estudo, o que limita a aplicabilidade ao cenário terapêutico atual.

- População exclusivamente japonesa e ambulatorial de nefrologia, com DRC mais avançada e manejo mais intensivo que o da atenção primária.

- Análise de subgrupo com p de interação não corrigido para múltiplas comparações, portanto o achado dos corticoides é gerador de hipótese.

## Opinião do NefroAtual

O KDIGO 2024 já lista o IBP entre as medicações que exigem reavaliação periódica quanto a nefrotoxicidade. Esse estudo dá números a essa recomendação.

Na prática, o ponto não é demonizar o IBP. É que a inércia de prescrição pesa mais na nefrologia do que se admite... a gente adiciona muito mais do que subtrai. Revisar indicação de IBP em toda consulta de DRC vale tanto quanto ajustar dose de anti-hipertensivo.

A janela dos 90 dias é o achado com mais aplicabilidade. Quando um paciente com DRC inicia IBP, vale marcar a reavaliação já na primeira consulta seguinte, e não deixar para o ano que vem.

Diferença absoluta de 3% em 5 anos significa cerca de 33 pacientes desprescritos para evitar uma entrada em diálise. Para uma intervenção que custa zero e reduz polifarmácia, é um número bom.

## Para finalizar

Agora coloca nos comentários: você revisa indicação de IBP nas consultas de DRC?

## Referência:

Kawano Y, Oka T, Sakaguchi Y, et al. Causal Effects of Early Discontinuation of Proton Pump Inhibitors on Kidney Failure. Kidney Int Rep 2026;11:106709. doi:10.1016/j.ekir.2026.106709