Imagine uma paciente que começou **nivolumabe** há oito semanas por melanoma metastático e chega com creatinina de 1,1 para 2,4 mg/dL, sedimento com leucocitúria e proteinúria de 0,8 g/dia.
O oncologista quer saber se suspende o imunoterápico. Você quer saber se é **nefrite intersticial**, se é outra coisa, ou se é só desidratação.
Esse é o cenário que o Grupo de Trabalho ONCO-ERA resolveu organizar: um documento com 10 recomendações práticas sobre biopsiar ou adiar em oncologia.
## Metodologia
Documento de posicionamento do ONCO-ERA (órgão oficial da ERA), no formato "10 dicas", com revisão narrativa da literatura e recomendações de consenso. Não é ensaio clínico, não gera dado novo.
Os autores estruturam a decisão em dez cenários: DRC prévia versus manifestação paraneoplásica, inibidores checkpoint e CAR-T, quimioterapia convencional, terapias-alvo, MAT, doenças onco-hematológicas, oncologia pediátrica, receptores de transplante renal, risco hemorrágico e trombótico, e questões éticas e de fim de vida. Cada um vem com duas colunas: realizar ou adiar.
## Pontos principais
O eixo do documento é a segurança. Em séries contemporâneas amplas, complicações maiores ficam entre 2% e 5%. Um registro nacional de biópsias de rim nativo mostrou complicação maior em 2,1%, embolização em 0,63%, transfusão isolada em 0,34% e mortalidade atribuível ao procedimento de 0,15%.
O número que muda a conversa com o oncologista é esse: 0,15% de mortalidade atribuível.
### Pontos práticos de destaque
1. Na lesão por anti-VEGF, uma série de 100 pacientes biopsiados mostrou MAT como lesão predominante em 73% dos casos, com podocitopatia e GESF colapsante somando 27%. A suspensão da droga melhorou hipertensão e proteinúria na maioria, e ninguém progrediu para diálise.
2. Na gamopatia monoclonal, o risco de sangramento não é maior, ao contrário do que se assumia por décadas.
3. No mieloma com cadeias leves livres acima de 500 mg/L e quadro compatível com rim do mieloma, trata-se primeiro, sem atrasar por biópsia. Abaixo de 500 mg/L, ou com albuminúria significativa, a biópsia é que distingue amiloidose AL, DDIM e outras doenças por paraproteína.
4. Nos limiares hematológicos, plaquetas abaixo de 50.000/mm³ ou Hb abaixo de 8 g/dL contraindicam. Entre 50.000 e 100.000, ou Hb entre 8 e 10, a decisão é individualizada.
### Manejo de antitrombóticos
Para antitrombóticos, o documento propõe intervalos definidos (Figura 1):
- **Varfarina**: suspender 5 dias, INR alvo abaixo de 1,5 no dia
- **DOAC**: 3 a 5 dias, conforme molécula e função renal
- **HBPM**: 24 horas / HNF: 6 horas
- **AAS**: 5 dias, se o risco trombótico permitir
- **Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor**: 5 a 7 dias
*Retomada em 24 a 72 horas se não houver sangramento.*
## Algumas limitações importantes
- É consenso de especialistas, não evidência prospectiva. Nenhum dos limiares foi testado em desenho comparativo.
- Os dados de segurança vêm de populações mistas, não oncológicas, logo temos um cenário útil mas provavelmente otimista para quem tem trombocitopenia, doença metastática e anticoagulação plena.
- Em CAR-T, os próprios autores reconhecem que citopenias e instabilidade tornam a biópsia **raramente factível**, o que impede qualquer recomendação forte nesse cenário.
- Em pediatria a base é escassa, extrapolada de adultos.
- Biomarcadores não invasivos, como quimiocinas urinárias e captação renal no PET-FDG, aparecem como promessa, mas nenhum está validado prospectivamente.
## Opinião NefroAtual
O KDIGO 2020 de onconefrologia já dizia que a indicação em paciente oncológico com bom prognóstico deveria ser a mesma da população geral. Na prática, não é o que acontece: a biópsia é subutilizada por medo de sangramento e por pressa em não interromper o tratamento oncológico.
O que muda com esse documento é o argumento na discussão multidisciplinar. Diante de IRA moderada a grave sob inibidores checkpoint, a biópsia é o que separa NTIA de outra causa, e isso decide entre pulsar corticoide com desmame curto ou devolver a imunoterapia ao paciente. Nesse cenário, vale insistir.
O outro lado tem o mesmo peso. Em doença metastática avançada, com expectativa de vida limitada e resultado que não vai alterar conduta, a biópsia deixa de ser diagnóstico e vira obstinação. O documento chama isso de "momentum diagnóstico", e o termo é preciso.
A decisão não é técnica. É de prognóstico.
Agora coloca nos comentários: você já deixou de biopsiar um paciente oncológico por medo de sangramento e depois se arrependeu?
## **Referência:**
Simeoni M, Ollero M, Garcia-Carro C, et al. Ten tips for kidney biopsy in cancer patients. Clin Kidney J. 2026;19(8):sfag218. doi:10.1093/ckj/sfag218
Luís Sette
