IC + DRC: a creatinina subiu. Você vai mesmo parar o tratamento?

A nova diretriz ESC/ERA 2026 mostra até onde tratar, como descongestionar e quando a piora da função renal NÃO deve fazer você recuar.

## Começando pelo caso clínico

Um homem de 72 anos, com DRC G4, TFGe de 27 mL/min/1,73 m² e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, FEVE de 30%, chega ao pronto-socorro com dispneia, edema até os joelhos e turgência jugular.

Usava furosemida 80 mg/dia em casa. Recebe diurético intravenoso, passa a urinar bem e perde 3 kg. A dispneia melhora, mas ainda existe congestão.

Só que a creatinina sobe de 2,2 para 2,9 mg/dL.

E aí aparece aquela pergunta que provavelmente todo nefrologista já ouviu:

“A creatinina piorou. Não deveríamos diminuir o diurético e suspender as drogas da insuficiência cardíaca?”

Talvez exatamente o contrário.

Esse é um dos pontos mais importantes da nova diretriz conjunta ESC/ERA 2026: no paciente com insuficiência cardíaca e DRC, uma queda da TFGe não significa necessariamente lesão renal e não deve automaticamente levar à retirada de terapias que melhoram o prognóstico.

A diretriz coloca números práticos para nos ajudar a decidir até que TFGe podemos usar cada tratamento, como avaliar resposta diurética e quanto de aumento da creatinina podemos tolerar durante a descongestão.

## Primeiro: dá para confiar no BNP e no NT-proBNP no paciente com DRC?

Sim, mas não da mesma maneira que em quem tem função renal normal.

DRC, por si só, aumenta e faz flutuar as concentrações dos peptídeos natriuréticos, especialmente nos estágios mais avançados. Portanto, aquela ideia de simplesmente aplicar um *cutoff* universal fica complicada.

A própria ESC/ERA admite: ainda não temos valores ideais específicos para cada estágio da DRC.

Um estudo prospectivo citado pela diretriz avaliou 453 pacientes ambulatoriais com DRC grave, com TFGe mediana de apenas 27 mL/min/1,73 m². Mais de 90% já estavam nos estágios B ou C do continuum da insuficiência cardíaca.

1. Nesse estudo, um NT-proBNP ≥500 pg/mL apresentou sensibilidade de 69% e especificidade de 80% para IC.

2. Por outro lado, valores <125 pg/mL mantiveram alta sensibilidade para excluir IC.

Mas atenção: a ESC não está propondo 500 pg/mL como um novo *cutoff* universal para DRC. É um dado de um estudo específico.

Por isso, a recomendação é relativamente cautelosa: peptídeos natriuréticos podem ser considerados como ferramenta de rastreamento para doença estrutural, disfunção cardíaca ou risco de IC em pacientes com DRC — Classe IIb, nível C.

## A DRC deveria nos fazer tratar menos a insuficiência cardíaca?

Aqui talvez esteja a primeira grande mensagem para o nefrologista: **não**.

Cerca de metade dos pacientes incluídos nos grandes ensaios clínicos de IC apresentava TFGe <60 mL/min/1,73 m². Os pacientes com DRC muito avançada continuam sub-representados, mas, de maneira geral, não há boa evidência de que o benefício relativo das principais terapias para IC desapareça simplesmente porque o paciente tem DRC.

Mesmo assim, a diretriz chama atenção justamente para o paradoxo: as terapias fundamentais da insuficiência cardíaca continuam subutilizadas nos pacientes que também têm DRC.

## Então, até que TFGe podemos tratar?

A diretriz não desenha a DRC como motivo para retirar o tratamento. Ela tenta justamente mostrar até onde podemos utilizá-lo com segurança.


### iSGLT2: aqui a mensagem é particularmente forte

Dapagliflozina e empagliflozina reduziram eventos de IC e morte cardiovascular em pacientes com DRC ao longo de todo o espectro de fração de ejeção. O benefício foi mantido inclusive nos pequenos subgrupos com TFGe entre 20 e 30 mL/min/1,73 m².

- **IC + DRC + TFGe ≥20:** iSGLT2 recomendado independentemente da FEVE. Classe I A.

- **E se depois a TFGe cair para menos de 20?** Não significa que devemos automaticamente suspender. Se o iSGLT2 já foi iniciado, a diretriz considera apropriado mantê-lo mesmo quando a TFGe progride para <20 mL/min/1,73 m², desde que esteja sendo tolerado e o paciente ainda não tenha iniciado terapia renal substitutiva.

## E os antagonistas do receptor mineralocorticoide (ARM)?

Na ICFEr, espironolactona ou eplerenona continuam sendo recomendadas quando a TFGe é ≥30 mL/min/1,73 m². Os grandes estudos mostram manutenção do benefício cardiovascular nos pacientes com DRC, apesar do maior risco de hipercalemia.

- **Conceito importante:** ARM pode provocar um *dip* inicial da TFGe. Isso, isoladamente, não significa que o tratamento esteja lesando o rim.

- **Finerenona:** No FINEARTS-HF, pacientes com IC e FEVE ≥40% tiveram redução do desfecho composto de morte cardiovascular e piora da IC com finerenona.

- **Recomendação:** Em pacientes com FEVE ≥40% + DRC + TFGe ≥25 mL/min/1,73 m², um ARM — incluindo a finerenona — deve ser considerado para reduzir hospitalização por IC e morte cardiovascular. Classe IIa, nível B1.

## E se a TFGe estiver entre 15 e 29 na ICFEr?

É exatamente nessa faixa que muitos pacientes começam a perder tratamentos importantes.

- **IECA/BRA:** A evidência é menor, mas a diretriz afirma que eles podem ser considerados nessa faixa de TFGe, começando com dose baixa, titulando lentamente e monitorando função renal e potássio.

- **Betabloqueadores:** A evidência é mais confortável; vários ensaios incluíram pacientes com TFGe tão baixa quanto 15 mL/min/1,73 m², sem um *dip* hemodinâmico relevante da TFGe.

Portanto, TFGe <30 não é sinônimo de “acabou o tratamento da IC”.

## E as drogas de segunda linha?

- **Digoxina ou digitoxina:** Podem ser consideradas com TFGe >20. A digoxina exige ajuste e monitorização de nível sérico; a digitoxina tem eliminação predominantemente não renal.

- **Ivabradina:** Pode ser considerada quando houver FEVE ≤35%, ritmo sinusal, FC >70 bpm e TFGe ≥20.

- **Vericiguat:** Pode ser considerado com TFGe ≥30. Abaixo disso, a evidência é considerada insuficiente.

- **Hidralazina + dinitrato de isossorbida:** Continua sendo opção em pacientes negros selecionados com ICFEr, particularmente quando há intolerância ao bloqueio do SRAA.

## E na ICFEp com DRC?

Além do iSGLT2 e da possibilidade de ARM/finerenona, aparece outra recomendação muito atual:

Em pacientes com ICFEp + FEVE ≥45% + obesidade + TFGe ≥15 mL/min/1,73 m², com ou sem diabetes, semaglutida ou tirzepatida devem ser consideradas para redução do peso e melhora da qualidade de vida.

No SUMMIT, a tirzepatida ainda reduziu em 38% o composto de morte cardiovascular ou piora da IC. Ou seja: na ICFEp associada à obesidade, tratar a obesidade passou a fazer parte do tratamento da própria síndrome de IC.

## Ferro e potássio também fazem parte do tratamento da IC

- **Deficiência de ferro:** Em pacientes com ICFEr + DRC + deficiência de ferro, ferro intravenoso deve ser considerado para reduzir hospitalização por IC. A definição utilizada foi ferritina <100 ng/mL ou ferritina entre 100–299 ng/mL com saturação de transferrina <20%.

- **Hipercalemia:** Patiromer ou ciclosilicato de zircônio sódico podem ser utilizados para permitir a manutenção de IECA/BRA, ARNI e ARM, evitando que a hipercalemia leve à retirada de tratamentos prognósticos.

## Agora chegamos ao paciente internado: como descongestionar IC + DRC?

Paciente com DRC geralmente precisa de **mais diurético**, não menos. À medida que a TFGe cai, menos diurético chega ao lúmen tubular.

- **Doses iniciais (sem uso prévio):** Aproximadamente 80 mg/dia se TFGe ≥45, 120 mg/dia se TFGe 30–44 e 160 mg/dia se TFGe <30 mL/min/1,73 m².

- **Em uso crônico:** Uma estratégia de 2 a 2,5 vezes a dose domiciliar por via intravenosa pode ser utilizada.


## Como saber rapidamente se o diurético está funcionando?

Não precisamos esperar dois dias. A proposta é olhar precocemente para a natriurese e a diurese.

- **Sódio urinário spot em 2 horas:** ≥70 mmol/L (resposta adequada); <70 mmol/L (resposta inadequada).

- **Débito urinário:** Nas primeiras 6 horas, valores abaixo de aproximadamente 100–150 mL/h indicam resposta ruim.

## Acetazolamida ou tiazídico?

A ESC/ERA dá bastante espaço para a acetazolamida. No ADVOR, acetazolamida 500 mg IV por três dias, associada ao diurético de alça, aumentou a descongestão completa, a natriurese e a diurese.

- O efeito foi maior nos pacientes com TFGe <40 mL/min/1,73 m².

- **Recomendação:** Na IC descompensada com DRC, já em uso crônico de diurético de alça e TFGe ≥20, a associação precoce de acetazolamida deve ser considerada — Classe IIa B1.

## E o iSGLT2 durante a internação?

Não precisamos esperar a alta. Em pacientes com IC descompensada + DRC e TFGe >20, a diretriz recomenda iniciar precocemente durante a hospitalização para melhorar congestão e reduzir reinternação. Classe I, nível B1.

## Agora vem a mensagem mais importante: a creatinina subiu. E daí?

Voltemos ao nosso paciente. Ele está urinando, perdeu peso, a dispneia melhorou, mas ainda está congesto e a creatinina subiu 30%. Devemos parar a descongestão? **Não.**

A diretriz chama esse fenômeno de algo próximo a uma “pseudo-piora da função renal”: a TFGe cai devido às mudanças hemodinâmicas durante uma descongestão eficaz, sem necessariamente existir perda estrutural de néfrons.

- **Recomendação:** Em um paciente ainda congesto, com boa resposta diurética, a terapia de descongestão deve ser mantida mesmo diante de aumento da creatinina de até 50%. Classe I C.

- **O objetivo:** Atingir euvolemia. Congestão residual é um poderoso marcador de reinternação e mortalidade.

O mesmo raciocínio vale para as drogas prognósticas (IECA/BRA/ARNI, ARM ou iSGLT2). Um pequeno *dip* da TFGe não deve gerar automaticamente suspensão. Antes de suspender a droga, precisamos entender por que a TFGe caiu.

## E quando realmente devo ficar preocupado?

O paciente que continua congesto mas não está urinando, torna-se hipotenso, apresenta hipoperfusão, piora progressiva da função renal ou alterações metabólicas importantes não deve ser colocado no mesmo grupo daquele que está descongestionando adequadamente.

Precisamos procurar: baixo débito, hipotensão, obstrução urinária, verdadeira resistência diurética e outras causas de IRA. Se a sobrecarga volêmica persistir, ultrafiltração ou diálise passam a ser opções.

## E na insuficiência cardíaca avançada com TFGe <30?

- **Transplante:** Em pacientes com IC avançada candidatos a transplante cardíaco e TFGe <30 mL/min/1,73 m², avaliação por uma equipe de transplante coração-rim deve ser considerada.

- **Suporte circulatório:** Suporte circulatório mecânico durável não é recomendado como terapia de destino quando há DRC grave irreversível com TFGe <30, sem perspectiva de melhora e sem possibilidade de transplante combinado.

## Opinião NefroAtual

Talvez a principal mensagem desse capítulo da ESC/ERA não seja decorar mais um cutoff de TFGe.

**É mudar uma atitude muito comum**: DRC não deveria ser motivo para subtratar a insuficiência cardíaca.

## **Referência:**

Damman K, Herrington WG, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease, in collaboration with the European Renal Association (ERA). European Heart Journal. 2026.