## Introdução
Imagine uma paciente de 29 anos, transplantada há pouco mais de um mês por glomerulopatia por C3 (GNC3). Creatinina estável, proteinúria de 200 mg/g, exame físico irrelevante.
A biópsia de protocolo mostra C3 dominante na imunofluorescência, sem proliferação à microscopia óptica.
Isso é recorrência. E é justamente esse cenário, o depósito isolado no enxerto silencioso, que o Grupo de Imunonefrologia da ERA tenta transformar em decisão clínica neste documento.
## Esse é um *special report*
Apresenta recomendações de opinião de especialistas, ancoradas em séries de transplante heterogêneas e nos dados recentes de inibição proximal do complemento.
Três eixos são cobertos:
- Avaliação pré-transplante (genética, autoanticorpos, doador vivo relacionado)
- Monitorização pós-transplante e o papel das biópsias de protocolo
- Terapia dirigida ao complemento: quem, quando e por quanto tempo
## Aprendizados principais
As taxas de recorrência nas séries publicadas variam de 17% a 89%, e essa variação fala mais sobre o método de detecção do que sobre biologia da doença.
Quem faz biópsia protocolar encontra recorrência; quem espera sintoma, não. Na coorte de Tarragón, com biópsias seriadas, 16 de 18 recipientes recorreram, com mediana de 33 dias, e 38% dos casos eram subclínicos.
O ponto central é de que a proteinúria e TFG não refletem a atividade glomerular do complemento. A proteinúria é mascarada por inibidor de calcineurina e bloqueio do SRAA, e o C3 sérico não traduz o que acontece dentro do glomérulo.
Sobre o tratamento, a inibição terminal (eculizumabe) mostrou resposta inconsistente, com persistência dos depósitos de C3 mesmo em respondedores clínicos... o que é coerente com uma doença dirigida a montante do C5.
Já a inibição da via do complemento pode mudar a evolução clínica. No estudo **NOBLE** (fase 2, exclusivamente transplantados), o **pegcetacoplano** reduziu em ≥2 ordens a intensidade do C3c em 50% dos pacientes tratados, com desaparecimento completo dos depósitos em 4 de 10 e queda de cerca de 54% na proteinúria no grupo com ≥1000 mg/g.
Com **iptacopan**, o escore de deposição glomerular de C3 caiu 2,5 pontos numa escala de 0 a 12 em 12 semanas.
**O que isso significa na prática**: pela primeira vez existe um alvo terapêutico mensurável na biópsia, e não apenas um desfecho clínico tardio.
## Limitações importantes
- Recomendações majoritariamente baseadas em opinião de especialistas e coortes observacionais, logo temos consistência limitada entre centros.
- Nenhum biomarcador, perfil genético ou autoanticorpo prediz recorrência individual, o que impede qualquer estratégia profilática racional.
- O VALIANT incluiu apenas 11 transplantados (7%) e o APPEAR-C3G excluiu recipientes, portanto os dados de fase 3 não são diretamente extrapoláveis.
- Não existe limiar validado de proteinúria que defina resposta ao tratamento pós-transplante.
- Biópsia protocolar tem custo, risco e disponibilidade que varia entre os centros, e o significado terapêutico de um achado histológico isolado permanece indefinido.
## Opinião do NefroAtual
O KDIGO 2025 já reconhece a GNC3 como doença de vigilância prolongada, e este documento da ERA leva isso para avaliação do enxerto: a decisão deixa de ser clínica e passa a ser histológica.
Na prática, vale considerar biópsia de protocolo precoce em todo transplantado por GNC3, especialmente no primeiro ano. Achar C3 sem proliferação não obriga a tratar de imediato, mas obriga a encurtar o intervalo de vigilância.
A estratificação proposta ajuda a decidir a duração: perda prévia de enxerto por recorrência, apresentação com GNRP ou variante patogênica são os casos em que o tratamento tende a ser indefinido. Já o paciente de primeiro transplante, com doença mediada por autoanticorpo e recorrência subclínica, é candidato razoável a tratamento por 24 a 36 meses com reavaliação por biópsia.
No Brasil, o gargalo não é a decisão... é o acesso. Enquanto pegcetacoplano e iptacopanibe não estiverem disponíveis, a biópsia de protocolo continua sendo a única ferramenta que muda desfecho, porque identifica precocemente quem precisa de conduta diferenciada e quem pode ser apenas observado.
Doação de doador vivo relacionado, nesse contexto, merece cautela quando há variante patogênica identificada.
## Referência
Trujillo H, Cavero T, Moran SM, et al.; on behalf of the Immunonephrology Working Group of the European Renal Association. Management of recurrent C3 glomerulopathy after kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant 2026. doi:10.1093/ndt/gfag183
Luís Sette
