Anticoagulação, Fechamento de Apêndice Atrial ou nada: como decidir na FA do paciente em hemodiálise
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Valkercyo Feitosa## Introdução
Imagine um paciente em hemodiálise há três anos, com fibrilação atrial documentada e CHA2DS2-VASc de 4. Ele já sangrou antes, e você sabe que a diálise por si só expõe a heparina repetida.
Anticoagular, fechar o apêndice atrial ou não fazer nada. As três opções têm respaldo na literatura, e as três têm buracos. Esse debate PRO/CON publicado na CKJ resume onde estamos.
## Metodologia
Não é um RCT. É um debate estruturado entre duas posições, com moderação de Floege e Zoccali, revisando o que existe de coorte, registro e RCTs pequenos em FA dialítica. Os cenários comparados são:
- Antagonista da Vitamina K (VKA) com INR 2-3
- DOAC, principalmente apixaban em dose ajustada
- Fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo (LAAC)
- Nenhuma profilaxia
O pano de fundo é o algoritmo do EuDial Working Group, que cruza risco trombótico e risco hemorrágico para guiar a escolha.
## Resultados
O sangramento maior já corre em 4-5% ao ano nesses pacientes, antes mesmo de qualquer DOAC ser prescrito. Esse dado por si só já influencia a decisão e o risco-benefício.
Os dados observacionais são inconsistentes. Olesen, Genovesi e Kim mostraram redução de AVC com VKA sem aumento de sangramento. Shah e Park mostraram o oposto: mais sangramento, sem proteção. A diferença parece estar menos no fármaco e mais na qualidade do seguimento.
O que separa os estudos positivos dos negativos é a persistência do tratamento e o controle do INR. Pacientes com VKA mantido e bem monitorado têm menos eventos tromboembólicos e, em algumas coortes, menor mortalidade. Quem descontinua cedo ou tem INR lábil carrega o pior dos dois mundos.
O apixaban 2,5 mg 2x/dia reproduz níveis plasmáticos equivalentes aos da dose padrão em função renal preservada, e séries observacionais sugerem eficácia comparável à VKA com perfil de sangramento diferente. Mas o RCT AXADIA-AFNET8, com seguimento longo, não confirmou vantagem clara de segurança ou eficácia do apixaban sobre fenprocumon.
Para LAAC, o padrão é mais consistente: registros e metanálises mostram menos sangramento maior e menor mortalidade comparado a DOAC ou nenhuma terapia, com taxas de AVC semelhantes ou menores. Uma metanálise reunindo 28 estudos e mais de 144 mil pacientes dialíticos confirmou risco trombótico comparável entre DOAC, VKA e nenhuma terapia, com LAAC se destacando como a única estratégia associada a menor risco trombótico.
O custo é o risco peri-procedimento, maior na falência renal, e a necessidade de antiplaquetário duplo ou OAC em dose reduzida logo após o implante, período que concentra o sangramento precoce.
## Limitações importantes
- Não existe RCT definitivo comparando DOAC com nenhum tratamento em FA dialítica. O AVKDIAL foi encerrado por sub-recrutamento, logo continuamos dependendo de dados observacionais sujeitos a confundimento não medido.
- Três RCTs em andamento (DANWARD, SACK, VISIONAIRE) ainda estão em fase de inclusão, com conclusão prevista entre 2026 e 2028, o que impede qualquer recomendação definitiva por ora.
- HAS-BLED não foi desenvolvido para dialíticos e discrimina mal nesse grupo, portanto fatores clínicos como sangramento prévio e fragilidade pesam mais que o escore isolado.
- Os dados de LAAC em falência renal são majoritariamente observacionais, com poucos RCTs incluídos nas metanálises.
## Opinião do NefroAtual
O ESC 2024 e o ACC/AHA/HRS 2023 dão recomendação fraca, classe IIb, para DOAC em diálise, reconhecendo que o benefício líquido é incerto. Isso já vai de encontro ao que a prática mostra: não existe resposta única para todo paciente.
Na nossa leitura, o algoritmo do EuDial é o caminho mais honesto disponível hoje. Ele não promete certeza, mas organiza a decisão em torno do que realmente importa: risco trombótico, risco hemorrágico e viabilidade de manter INR estável se a escolha for VKA.
O LAAC merece espaço maior do que costuma receber na prática brasileira, sobretudo no paciente com risco trombótico e hemorrágico simultaneamente altos. O risco peri-procedimento existe, mas parece compensado pelo benefício de longo prazo nos registros disponíveis. A decisão, de qualquer forma, é sempre compartilhada com o paciente.
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## **Referência:**
Genovesi S, Kuno T, Floege J, Zoccali C. Oral anticoagulation and left atrial appendage closure in dialysis atrial fibrillation: between stroke prevention and bleeding hazard. Clin Kidney J 2026;19(7):sfag217. [https://doi.org/10.1093/ckj/sfag217](https://doi.org/10.1093/ckj/sfag217)