Referência: Agarwal R, Green JB, Heerspink HJL, et al. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. NEJM, 2025. [[link](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2410659)]

Caso clínico

Seu José, 66 anos, DM2 há 12 anos, TFGe de 52 ml/min/1,73m² e relação albumina/creatinina urinária (RAC) de 950 mg/g, já está em uso de losartana 100 mg/d. Na última consulta, você adicionou empagliflozina 10 mg, mas ficou na dúvida: vale a pena associar finerenona logo ou melhor esperar a otimização do tratamento?

Essa é uma dúvida cada vez mais comum diante do uso crescente dos iSGLT2. Será que iniciar finerenona e empagliflozina ao mesmo tempo é seguro e traz benefício adicional?

O que o estudo CONFIDENCE se propôs a responder?

A pergunta principal foi: iniciar juntos finerenona e empagliflozina reduz mais a albuminúria do que usar um só?

E ainda: é seguro começar os dois de uma vez?

Como foi feito o estudo?

População: 800 pacientes com:

* DM2 + DRC com TFGe entre 30–90 mL/min/1,73m²

* RAC entre 100 e 5.000 mg/g

* Já em uso de iECA ou BRA (em dose máxima tolerada)

Randomização 1:1:1:

* Grupo Finerenona

* Grupo Empagliflozina

* Grupo Combinação dos dois

Desfecho primário: redução percentual na RAC aos 180 dias

Segurança: incidência de hipercalemia, queda de TFGe, hipotensão sintomática e eventos adversos

Após 180 dias as drogas foram retiradas (washout) – atenção para interpretar corretamente os gráficos J

##### E o que aconteceu?

1-A combinação foi superior:

* Redução de 52% na RAC no grupo combinado

* Contra 32% no grupo finerenona e 29% no empagliflozina

* A diferença entre os grupos foi estatisticamente significativa (p<0,001)


2-O efeito apareceu rápido: em 14 dias já havia queda >30% da RAC no grupo combinado

3-Segurança:

* Hipercalemia leve foi mais comum com finerenona isolada (18,6%) do que com a combinação (15,3%)

* Hipotensão sintomática foi rara (3 casos no grupo combinado)

* Queda >30% da TFGe em 30 dias: 6,3% no grupo combinado (vs 3,8% com finerenona e 1,1% com empagliflozina)


Qual a implicação clínica?

A resposta é sim: vale a pena iniciar os dois juntos — desde que o paciente tenha indicação para ambos, claro…

* A redução mais rápida e acentuada da albuminúria pode significar melhor proteção renal e cardiovascular no longo prazo

* Pode ser uma forma de evitar a inércia terapêutica tão comum na prática

* A combinação é segura — contanto que haja monitoramento clínico e laboratorial, especialmente de potássio e função renal

Quando pensar em iniciar os dois juntos?

1. Paciente com RAC >100 mg/g e TFGe >30 mL/min/1,73m²

2. Já em uso de iECA/BRA

3. Sem hipercalemia (>4,8 mmol/L) ou hipotensão sintomática

##### Mensagem final do NefroAtual

O estudo usou a redução da albuminúria como desfecho primário, o que pode levantar dúvidas sobre sua relevância clínica, já que é um desfecho substituto!

No entanto, segundo as meta-análises citadas na discussão (Heerspink et al., Lancet Diabetes Endocrinol, 2019), uma redução de 30% na RAC se associa a uma queda de 27% no risco de desfechos duros, como:

* Progressão para DRC estágio terminal

* TFGe <15 mL/min/1,73m²

E o CONFIDENCE não só mostrou esse patamar — a combinação reduziu em mais de 50% a albuminúria em 180 dias em mais da metade dos pacientes!

Além disso, tanto empagliflozina quanto finerenona já mostraram em estudos prévios (EMPA-KIDNEY, FIGARO/FIDELIO-DKD) que reduzir a RAC se traduz em menos eventos cardiovasculares e renais.

Portanto, mesmo sem um desfecho clínico duro direto, essa redução importante e sustentada da albuminúria é um indicativo forte de benefício clínico futuro, especialmente as duas drogas atuam em mecanismos complementares!

E você, já iniciou os dois juntos em algum paciente? Sabia que esse benefício era aditivo já em 6 meses?

Conta pra gente lá no grupo do NefroAtual!