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### PUNTOS CLAVE
- Las tasas de mortalidad de pacientes con ERC en diálisis sometidos a procedimientos electivos son mayores que la población general (3% vs. 0.5%), incluso considerando procedimientos de pequeña envergadura.
- Este estudio publicado en JAMA sugiere que un mayor intervalo de tiempo entre sesiones de hemodiálisis y procedimientos quirúrgicos puede ser un factor de riesgo modificable para pacientes con ERC en HD sometidos a cirugía.
- La explicación es que un mejor control metabólico y volumétrico de los pacientes se asocia con tasas más bajas de complicaciones.
- Medidas como reorganizar el programa de diálisis e indicar una sesión de diálisis adicional (antes o el mismo día del procedimiento) son medidas útiles para reducir posibles complicaciones.
### IMPORTANCIA DE ESTE TEMA
Estás de guardia un viernes por la mañana y tu paciente, después de un año en la lista de espera, recibe la noticia de que su cirugía de hernia inguinal bilateral se programó para el lunes por la mañana.
¿Cómo organizas la diálisis de este paciente? ¿Haces una sesión extra el sábado? ¿La haces después del procedimiento el lunes después del alta? ¿La realizas en el hospital después de la cirugía? ¿Solicitas cancelar y reprogramar para la tarde?
¿Quién no ha pasado por esta situación? Después de todo, ¿existe diferencia en la mortalidad de estos pacientes según el tiempo transcurrido desde la última diálisis hasta la cirugía?
O mejor aún, ¿existe una asociación entre el tiempo de hemodiálisis preoperatoria en relación con la cirugía y la mortalidad posoperatoria en pacientes con enfermedad renal terminal que reciben hemodiálisis?
Eso es lo que este estudio intentó responder.
## RESUMEN DEL ESTUDIO
**Estudio**: Asociación entre el momento de la hemodiálisis preoperatoria y la mortalidad posoperatoria en pacientes con enfermedad renal terminal ([enlace](https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2798071))
**Revista**: JAMA, publicado el 3 de noviembre de 2022
Se trata de un estudio de **cohorte retrospectivo** que incluyó aproximadamente 1.1 millón de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis regular (3 veces por semana) que se sometieron a cirugías electivas y eran beneficiarios de Medicare.
Los pacientes se clasificaron en intervalos de 1, 2 o 3 días entre la última sesión de hemodiálisis y el procedimiento quirúrgico. **El resultado principal fue la mortalidad de los pacientes a los 90 días después del procedimiento quirúrgico electivo**.
De todos los procedimientos realizados, el 65.4% tuvo un intervalo de 1 día entre la hemodiálisis y la cirugía, el 24.9% tuvo un intervalo de 2 días y el 9.7% tuvo un intervalo de 3 días.
Los procedimientos más comunes incluyeron: inyecciones de medicamentos para la eliminación de fluidos intraoculares (19.6%), procedimientos en el acceso para hemodiálisis (19.0%), procedimientos vasculares que no involucraban la cabeza o el cuello (12.7%), procedimientos de lente intraocular y catarata (10.7%) y desbridamiento de heridas, infecciones o quemaduras (8.6%).
Una sesión adicional de **hemodiálisis el día del procedimiento** se realizó en el 16.8% de los pacientes, y de estos, el 1.7% tuvo un intervalo de 1 día entre la hemodiálisis y la cirugía, el 59.8% tuvo un intervalo de 2 días y el 38.5% tuvo un intervalo de 3 días.
**Resultado principal: Mortalidad a los 90 días**
La mortalidad posoperatoria a los 90 días después del procedimiento ocurrió en 34,944 pacientes (3.0%) y fue **significativamente mayor con intervalos más largos entre la hemodiálisis y el procedimiento**, así como cuando se evaluó en el intervalo de 14 días después del procedimiento.
En el análisis ajustado, los pacientes con intervalos más largos entre la hemodiálisis y el procedimiento presentaron un mayor riesgo de mortalidad a los 90 días y **cuanto más largo era el intervalo, mayor era el riesgo**:
- 2 días _vs_ 1 día: HR 1.14 [IC 95%, 1.10-1.18];
- 3 días _vs_ 1 día: HR 1.25 [IC 95%, 1.19-1.31];
- 3 días _vs_ 2 días: HR 1.09 [IC 95%, 1.04-1.13];
Los pacientes que se sometieron a hemodiálisis el mismo día del procedimiento presentaron una menor mortalidad posoperatoria a los 90 días (HR ajustada, 0.88 [IC 95%, 0.84-0.91]) en comparación con aquellos que no lo hicieron.
Los pacientes con un intervalo de 2 días entre la hemodiálisis y el procedimiento que también se sometieron a hemodiálisis el mismo día tuvieron una mortalidad similar a aquellos con un intervalo de 1 día. Sin embargo, los pacientes con un intervalo de 3 días entre la hemodiálisis y la cirugía que también se sometieron a hemodiálisis el día de la intervención tuvieron una mortalidad significativamente mayor que los pacientes que se sometieron a hemodiálisis con un intervalo de 1 día, como se muestra en la tabla a continuación:
Finalmente, en el análisis de subgrupos, hubo diferencias entre los tipos de procedimientos quirúrgicos y el calendario de hemodiálisis con el resultado principal. Los pacientes con un intervalo de 3 días desde el lunes/miércoles/viernes presentaron un mayor riesgo que aquellos con un intervalo de 3 días desde el martes/jueves/sábado.
**Puntos interesantes**
Cuando la HD se realizó el mismo día del procedimiento, esta asociación ya no se observó cuando el intervalo fue de 2 días entre la hemodiálisis y el procedimiento y se atenuó cuando el intervalo fue de 3 días. Aproximadamente el 36% de los procedimientos en el estudio tuvieron un intervalo de 2
o 3 días entre la HD y el procedimiento, y el 52% de los pacientes sometidos a estos procedimientos no recibieron hemodiálisis el día del procedimiento.
La HD el mismo día se asoció con una menor mortalidad, lo que también es consistente con la hipótesis de que el tiempo de hemodiálisis puede influir en los resultados posoperatorios para pacientes con ERC en diálisis.
La implementación de la HD el mismo día puede ser más factible que reorganizar agendas llenas de hemodiálisis y cirugía, especialmente porque **los intervalos de 2 días entre la HD y el procedimiento eran más comunes en pacientes programados para los martes, jueves y sábados**.
Los procedimientos quirúrgicos probablemente exacerban un delicado equilibrio en pacientes con ERC en diálisis, lo que hace que el intervalo entre la hemodiálisis y el procedimiento sea una consideración importante en la gestión perioperatoria.
Esto puede ser cierto incluso para procedimientos menores, ya que las tasas de mortalidad informadas en la población general son del 0.5% en comparación con el 3.0% informado para pacientes con ERC en diálisis.
**Limitaciones a considerar**: 1) Los resultados pueden no ser generalizables a pacientes con ERC en HD que no sean beneficiarios de Medicare. 2) Dado que es un estudio observacional y retrospectivo, deben considerarse varios sesgos de confusión residual. 3) Factores como la dosis de hemodiálisis o la urgencia del procedimiento no se evaluaron. 4) Este estudio no pudo identificar características de la sesión de hemodiálisis posterior a la cirugía que también podrían estar asociadas con tasas de mortalidad.
## OPINIÓN NEFROATUAL
Esta cohorte retrospectiva de pacientes con ERC tratados con HD que se sometieron a procedimientos quirúrgicos demostró una asociación dependiente del tiempo entre un intervalo más largo de hemodiálisis y la cirugía con un aumento de la mortalidad posoperatoria a los 90 días.
Estos hallazgos sugieren que el tiempo **de hemodiálisis puede ser un factor de riesgo modificable para pacientes con ERC en HD sometidos a cirugía**.
Los procedimientos quirúrgicos son comunes en pacientes con ERC en HD y están sujetos a una mayor morbilidad perioperatoria. Por lo tanto, recomendamos realizar la diálisis el día anterior o antes del procedimiento para lograr un mejor control metabólico y volumétrico de los pacientes. Esta conducta es sencilla en teoría, pero difícil de llevar a cabo en la práctica debido a las contingencias y la sobrecarga de las clínicas de diálisis. Sin embargo, debe intentarse.
**En el caso del paciente del comienzo del texto, algunas opciones son viables**:
- Sesión de diálisis extra el sábado para control metabólico y orientación sobre la dieta y los cuidados el domingo previo al procedimiento.
- Realización de 2 horas de diálisis el lunes para un control metabólico y volumétrico parcial antes del procedimiento (sin heparina).
- No realizar la cirugía en el intervalo interdialítico más largo bajo riesgo de complicaciones perioperatorias.
- Evaluar la bioquímica después de la cirugía para decidir sobre la diálisis el mismo día del procedimiento.
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