Soluciones balanceadas y la reducción de la función retardada del injerto renal (DGF)

### IMPORTANCIA DEL ESTUDIO

La función retardada del injerto (Delayed Graft Function, DGF) Después de un trasplante renal, la función retardada del injerto se define como la necesidad de al menos una sesión de diálisis durante la primera semana posterior al trasplante renal. "Este evento ocurre en más del 30-50% de los trasplantes renales y está asociado con eventos adversos a corto y largo plazo, como el riesgo de rechazo, fallo del injerto e incluso mortalidad."

"Las intervenciones y estrategias destinadas a reducir la DGF están en constante estudio. La administración de líquidos durante el procedimiento quirúrgico y después del trasplante renal puede contribuir al riesgo de disfunción renal.

El uso de solución salina al 0,9% (Cl- 154 mmol/L) puede causar acidosis metabólica hiperclorémica y promover la disfunción renal, por lo tanto, podría contribuir a la aparición de DGF después del trasplante renal."

"Las soluciones cristaloides balanceadas tienen una concentración de cloruro cercana a la concentración plasmática fisiológica, y estudios retrospectivos han mostrado una asociación con la reducción de la tasa de DGF después del trasplante renal."

Ante este escenario, se llevó a cabo el estudio **"Better Evidence for Selecting Transplant (BEST) Fluids trial"**, que comparó el uso de solución salina balanceada vs. solución salina al 0,9% en pacientes sometidos a trasplante renal.

## RESUMEN DEL ESTUDIO

**Artículo**: Balanced crystalloid solution versus saline in deceased donor kidney transplantation (BEST-Fluids): a pragmatic, double-blind, randomized, controlled trial ([**link**](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)00642-6/fulltext))

**Revista**: The Lancet, publicado el 18 de junio de 2023.

Es un estudio aleatorio, doble ciego y multicéntrico llevado a cabo en 16 hospitales de Australia y Nueva Zelanda durante el período de 2018 a 2020.

**Se incluyeron** pacientes adultos y niños candidatos a un trasplante renal de donante fallecido. **Se excluyeron** pacientes con trasplantes dobles o niños con menos de 20 kg.

Los participantes fueron asignados al azar (1:1) antes de la realización del trasplante para recibir una solución cristaloide balanceada (Plasma-Lyte 148, Baxter) o solución salina al 0,9% (SF 0,9%).

La composición de la solución utilizada fue:

- **Plasma-Lyte 148** (pH 7,4, Na 140 mmol/L, K 5 mmol/L, Mg 1,5 mmol/L, Cl 98 mmol/L, acetato 27 mmol/L y gluconato 23 mmol/L)

- **SF 0,9%** (pH 6,0, Na 154 mmol/L y Cl 154 mmol/L)

Después de la randomización, la solución seleccionada se utilizó para el mantenimiento y/o resucitación del volumen durante y después del procedimiento quirúrgico, pudiendo ser administrada durante un máximo de 48 horas después del trasplante renal. La tasa de infusión y el volumen se definieron según la necesidad clínica del médico tratante.

El resultado primario evaluado fue la aparición de DGF, definida como la necesidad de diálisis en los primeros 7 días después del trasplante renal. Los pacientes que fallecieron o experimentaron un fallo precoz en menos de 7 días después del trasplante renal también se clasificaron como DGF.

**Resultados**

Un total de 808 pacientes fueron evaluados en este estudio (404 en cada grupo), con más del 99% de los pacientes recibiendo la intervención propuesta. Durante el período perioperatorio hasta 48 horas después del trasplante renal, el grupo que recibió solución balanceada tuvo un mayor volumen promedio de infusión, con 8,143 mL (±4,077), en comparación con 7,180 mL (±3,448) en el grupo que recibió SF 0,9%.

Comparado con el grupo que recibió SF 0,9%, el grupo que recibió solución balanceada mostró **valores séricos más bajos de cloro y sodio**, así como **niveles más altos de pH y bicarbonato sérico** en las 48 horas posteriores al trasplante renal. No se observaron diferencias en los niveles séricos de creatinina, hemoglobina o potasio.

Se observó la aparición de DGF en el **30%** del grupo que recibió solución balanceada, en comparación con el **40%** en el grupo SF 0,9% (**RR 0,74; IC del 95%, 0,66-0,84; p <0,0001**). No se observaron diferencias en los subgrupos evaluados. El beneficio fue mayor en los pacientes que recibieron un injerto renal de donantes fallecidos por choque circulatorio en comparación con los donantes de muerte cerebral (p=0,0072).

También se observó un menor número de sesiones de diálisis en los pacientes del grupo que recibió solución balanceada, con 190 sesiones de diálisis menos.

No se observaron diferencias en la duración de la DGF, la reducción de los niveles de creatinina, la ocurrencia de hipercalemia (K > 5,5 mmol/L) en el día 2 después del trasplante renal, la supervivencia del injerto a las 52 semanas, la función del injerto, el tiempo de hospitalización ni la mortalidad. Fue interesante notar que el volumen de orina en las primeras 48 horas fue mayor en el grupo que recibió la solución balanceada (5295 mL vs. 4364 mL).


## OPINIÓN DE NEFROUPDATES

Un estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego con 808 pacientes demostró la reducción de la incidencia de DGF **solo** al modificar la solución cristaloide utilizada, reemplazando el SF 0,9% por la solución Plasma-Lyte. Fue interesante observar que los pacientes que recibieron la solución SF 0,9% llevaron a cabo **más sesiones de diálisis** en comparación con el grupo que recibió Plasma-Lyte.

En línea con estudios observacionales, el uso de una solución balanceada parece ser beneficioso en la prevención de la DGF sin aumentar el riesgo de hipercalemia. La simple estrategia de cambiar el SF 0,9% por soluciones con una menor concentración de cloruro puede mejorar los resultados después del trasplante renal.

Una posible justificación es que, al **prevenir la acidosis metabólica hipercloremica**, puede haber una **menor vasoconstricción renal** y, por lo tanto, **menos isquemia renal**. Este razonamiento sirvió de base en los estudios. [SALT-ED](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29485926/), [SMART](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32882244/), [PLUS](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35041780/) e [BaSICS](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34375394/), Con resultados conflictivos en cuanto a la reducción de los resultados renales para la población en general.

También podemos interpretar que soluciones balanceadas como **Soro Ringer Lactato, Sterofundim o Elo-mel** pueden desempeñar el mismo papel protector, ya que tienen una menor concentración de cloruro. Sin embargo, se requieren estudios adicionales para confirmar si la causalidad es la menor concentración de cloruro en la solución o si algún otro componente de la solución explica el beneficio de Plasma-Lyte.

Algunos estudios sugieren que la duración de la DGF es más importante que su ocurrencia. No se observaron modificaciones en los resultados, como la reducción del fracaso del injerto, la duración de la hospitalización o la mortalidad, con la intervención.

Un punto importante es que el uso de una máquina de perfusión antes del trasplante solo se realizó en el 2% de los casos, una medida que se asocia con la reducción de la tasa de DGF. Por lo tanto, estos datos no se pueden generalizar a centros que utilizan la máquina de perfusión renal.

El uso de más órganos de donantes de edad avanzada, con múltiples comorbilidades y muerte por causas circulatorias, es decir, con un mayor riesgo de DGF, será cada vez más común. Una estrategia simple de cambio en los fluidos intravenosos puede tener un impacto en la tasa de DGF y reducir la necesidad de diálisis en los primeros 7 días después del trasplante renal.