¿Por qué es tan importante evaluar el sodio en la orina de 24 horas en la ERC?

### PUNTOS CLAVE

- En pacientes con ERC, una alta ingesta de sal se asocia con la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona, empeora la hipertensión y tiene peores resultados renales.

- Este fue el estudio KNOW-CKD, que demostró que los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y una proteinuria superior a 0,5 g/día tienen un riesgo de progresión de la enfermedad si tienen una alta excreción urinaria de sodio.

- Esto sugiere que una alta ingesta de sodio puede llevar a la progresión de la ERC y empeorar la proteinuria.

- Este estudio no prueba la causalidad, pero identifica una estrategia para estratificar un factor de riesgo modificable.

- En pacientes con ERC y proteinuria, debemos prestar atención a la excreción renal de sodio.

- La medición de sodio en la orina de 24 horas es una forma sencilla y económica de evaluar la adherencia a la restricción dietética de sodio y, por lo tanto, trabajar en estrategias de cambio de estilo de vida. Esto es especialmente importante en pacientes con nefropatías proteinúricas.

**RESUMEN DEL ESTUDIO**

La enfermedad renal crónica (ERC) es un grave problema de salud pública que afecta a aproximadamente el 10% de la población mundial. La corrección de los factores de riesgo modificables es esencial para retrasar la progresión de la ERC, reducir la tasa de hospitalización, los eventos cardiovasculares y la mortalidad en estos pacientes.

La **restricción de sal** siempre se enfatiza en el cuidado de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) debido a su asociación con la supresión del eje renina-angiotensina-aldosterona y su efecto en el control de la hipertensión. Sin embargo, las evidencias provienen de análisis _post hoc_ y estudios observacionales que utilizan una muestra aislada de sodio en la orina para evaluar la excreción de sodio en la orina, lo que podría ser una de las razones detrás de los resultados tan contradictorios.

En la enfermedad renal crónica (ERC), existe una asociación entre una alta excreción urinaria de sodio y un aumento de la proteinuria. Además, la restricción dietética de sal potencia el efecto anti-proteinúrico de los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (iECA/BRA).

La recomendación actual es limitar la ingesta de sodio a **menos de 2,3 g** (es decir, menos de 5 g de sal) en pacientes con ERC.

Este estudio buscó evaluar la excreción urinaria de sodio en una muestra de orina de 24 horas, que es la prueba estándar de oro para medir el sodio en la orina, y así evaluar su relación con los resultados renales y la proteinuria.

**Artículo**: Proteinuria Modifies the Relationship Between Urinary Sodium Excretion and Adverse Kidney Outcomes: Findings From KNOW-CKD ([link](https://www.kireports.org/action/showPdf?pii=S2468-0249%2823%2901187-7))

**Revista**: Kidney International Reports, mayo de 2023

**Metodología**

El estudio KNOW-CKD fue un estudio prospectivo observacional realizado en Corea. Se incluyeron pacientes de 20 a 75 años con enfermedad renal crónica (ERC) en estadios G1 a G5 en tratamiento conservador en el período de 2011 a 2016.

Se utilizó la medición del sodio en una muestra de orina de 24 horas para estimar la ingesta de sal, ya que el 90% del sodio ingerido se excreta en la orina.

Se definió la proteinuria grave como valores ≥ 0,5 g/día. Se definió una excreción importante de sal como valores > 3,4 g/día.

El objetivo del estudio fue evaluar la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC), definida como una disminución del filtrado glomerular estimado (TFGe) ≥ 50% o ERC que requiere diálisis. Para ello, los participantes se dividieron en grupos:

- Grupo 1: Baja excreción de proteínas con baja excreción de sodio.

- Grupo 2: Baja excreción de proteínas con alta excreción de sodio.

- Grupo 3: Alta excreción de proteínas con baja excreción de sodio.

- Grupo 4: Alta excreción de proteínas con alta excreción de sodio.

Se evaluaron un total de 967 pacientes. La población tenía una edad media de 55,4 ± 11,8 años, un FG estimado de 52,7 ± 29,7 ml/min/1,73m² y una mediana de proteinuria de 0,56 g/día.

En los pacientes con proteinuria < 0,5 g/día, aquellos con una excreción de sodio > 3,4 g/día tenían valores más altos de presión arterial (PA) y FG en comparación con aquellos con una excreción < 3,4 g/día.

**El número de medicamentos antihipertensivos fue mayor en los pacientes con una mayor excreción de sodio y proteína en la orina** y, como era de esperar, menor en los pacientes con una menor excreción urinaria de sodio y proteínas.

Se identificó una correlación positiva entre la proteinuria y la excreción renal de sodio. En la regresión lineal múltiple, se encontró una asociación independiente entre la excreción urinaria de sodio y la proteinuria (p = 0,001).

Para cada aumento de 0,82 g en la excreción urinaria, se produjo un aumento de 1 g en la proteinuria.

En cuanto a los resultados renales durante un seguimiento de 3,948,2 personas-año, el resultado primario (disminución del 50% del FG o necesidad de diálisis) ocurrió en el 29,7% de los participantes, distribuido de la siguiente manera entre los grupos:

- Grupo 1: 13,8%

- Grupo 2: 8,5%

- Grupo 3: 45%

- Grupo 4: 46,5%

Esto corresponde a una incidencia de 30,5, 17,6, 129,6 y 126,8 por cada 1000 personas-año, respectivamente.

En el modelo de regresión de Cox proporcional, una alta excreción de sodio se asoció con la ocurrencia de los resultados primarios en pacientes **sin proteinuria** (HR 1,22; IC del 95%, 1,1-1,36, p<0,001) y **con proteinuria** (HR 1,32; IC del 95%, 1,06-1,32, p=0,003).

El riesgo de un resultado renal desfavorable asociado con una alta excreción de sodio fue aún mayor en pacientes con una proteinuria significativa, siendo 5,7 veces mayor en el grupo 4 en comparación con el grupo 1.

**OPINIÓN DE NEFROUPDATES**

Este estudio proporciona un respaldo adicional a una práctica que deberíamos prestar más atención en nuestras consultas: la evaluación de la **excreción de sodio en una muestra de orina de 24 horas**. Varios estudios han descrito una correlación positiva tanto con la proteinuria como con los resultados renales.

Este estudio demostró que una mayor excreción de sodio se asoció con un mayor riesgo de resultados renales desfavorables en pacientes con una proteinuria > 0,5 g/día, y cuanto mayor sea el nivel de proteinuria, mayor será el riesgo.

El alto consumo de sal aumenta la presión arterial y, además, aumenta la presión intraglomerular, lo que conduce a una lesión endotelial, una mayor producción de especies reactivas de oxígeno y la activación de vías inflamatorias locales, lo que resulta en un empeoramiento de la proteinuria.

Sabemos que un alto consumo de sal aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares, incluyendo insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Dado que los eventos cardiovasculares son frecuentes en los pacientes con enfermedad renal crónica, la restricción de sal debe ser el primer cambio en el estilo de vida que se debe adoptar.

La **medición de la excreción urinaria de sodio (en una muestra de orina de 24 horas)** puede ayudar a estratificar el **riesgo de resultados renales** en el paciente, así como ayudar al paciente a alcanzar el objetivo de restricción de sal. Esto se hace evidente de manera objetiva, lo que permite identificar que el paciente no está siguiendo la dieta adecuadamente. Esta información puede llevar a cambios dietéticos que mejoren el control de la presión arterial, reduzcan el número de medicamentos antihipertensivos y prevengan resultados renales adversos.