Administración de contraste intravenoso en pacientes con IRA, ¿un villano sobreestimado?
¿Cuál es el impacto de Denosumab en los pacientes en diálisis con osteoporosis?
Soluciones balanceadas y la reducción de la función retardada del injerto renal (DGF)
IRA en la cirrosis no siempre se debe a síndrome hepatorrenal.
¿Cuál es el límite de consumo de proteínas sugerido por el KDIGO para la ERC en 2023?
Fatiga en la ERC: ¿Cómo identificar y tratar?
¿Cuándo solicitar la creación de una FAV en el paciente con ERC conservadora?
### PUNTOS CLAVE
- El paradigma de que el contraste yodado intravenoso es un factor de riesgo independiente para la IRA ha sido cuestionado en la última década por diversos estudios.
- Este fue un estudio retrospectivo, pero de buena calidad, que mostró que en pacientes con IRA, la administración de contraste yodado intravenoso no parece estar asociada con la persistencia de la IRA o la necesidad de terapia de diálisis.
- Es probable que los casos de IRA inducida por contraste yodado estén sobreestimados, debemos acostumbrarnos al término IRA asociada con contraste.
- En pacientes con IRA que requieren una tomografía computarizada con contraste para confirmar o descartar diagnósticos potencialmente mortales, no debemos retrasar ni contraindicar el procedimiento.
## IMPORTANCIA DEL ESTUDIO
Históricamente, el contraste yodado intravenoso para las tomografías computarizadas (TC) ha sido identificado como una causa iatrogénica de IRA, conocida como IRA inducida por contraste.
Estudios retrospectivos y metaanálisis han cuestionado el paradigma de que el contraste yodado sea un factor de riesgo independiente para la IRA y sus complicaciones, **como la necesidad de diálisis o la muerte**, incluso en pacientes críticos.
En 2020, el **_American College of Radiology_ e _National Kidney Foundation_** publicaron un consenso con revisión de las evidencias de la IRA relacionada con el contraste yodado y redujeron el grado de evidencia de recomendación de precaución del contraste yodado en pacientes con disfunción renal.
Hasta el momento, la TFG < 30 ml/min/1,73m² es el mejor predictor de riesgo para desarrollar IRA inducida por el contraste. Y siguiendo este razonamiento, también se recomienda evitar el contraste yodado en pacientes **con función renal inestable y en aquellos con IRA**.
A pesar de esto, la evidencia sobre el riesgo del contraste yodado intravenoso en pacientes con IRA ya establecida no está bien definida en la literatura.
Este fue un estudio interesante que evaluó el riesgo de **eventos adversos renales** en pacientes con IRA establecida en el departamento de emergencias.
## RESUMEN
**Artículo**: Renal outcomes following intravenous contrast administration in patients with acute kidney injury: a multi‑site retrospective propensity‑adjusted analysis ([link](https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-022-06966-w))
**Revista**: Cuidados Intensivos Intensivos, publicado el 30 de enero de 2023
Este fue un estudio retrospectivo realizado en el departamento de 03 centros hospitalarios en Estados Unidos en el período de 2017 a 2021.
**Se incluyeron** en el estudio pacientes **adultos** (≥18 años) con criterios de **IRA según el KDIGO** (etapas 1, 2 o 3), aunque no se tuvo en cuenta la diuresis. La **creatinina (Cr) basal** se identificó en la historia clínica electrónica en el período de 0-180 días previos a la evaluación en el departamento de emergencias.
**Se excluyeron** pacientes que no cumplían con los criterios de IRA o que no tenían un valor de Cr basal integrado en el sistema, pacientes dializados o con Cr basal > 4 mg/dl.
Las variables de interés fueron la administración de contraste yodado IV en el departamento de emergencias según el protocolo institucional, ioexol o iodixanol (alrededor de 70-120 ml).
Para la estratificación y el equilibrio, los pacientes se estratificaron en función de los indicadores de gravedad de la enfermedad aguda (SOFA, hipotensión, anemia e hipoalbuminemia) y las comorbilidades/enfermedades crónicas.
**El objetivo primario del estudio fue evaluar la persistencia de la IRA.** Se consideró que la IRA se resolvía cuando los pacientes ya no cumplían los criterios de la IRA según el KDIGO en relación con la Cr basal.
Como resultados secundarios, se evaluó el inicio de la diálisis (a los 180 días). Dado el carácter retrospectivo del estudio, se realizó un equilibrio utilizando el Inverse Probability of Treatment Weighting y el Puntaje de Propensión entre los pacientes que se sometieron a TC (con o sin contraste) o no se sometieron a un estudio de imágenes.
**RESULTADOS**
Se evaluaron un total de 14,449 pacientes, el 78% tenía IRA en la etapa 1, el 13.9% en la etapa 2 y el 8.2% en la etapa 3. El contraste yodado se administró al 18.4% de los pacientes (n=2658).
Los pacientes que **recibieron contraste yodado** eran en su mayoría más jóvenes, de sexo femenino y tenían una TFG más alta, además, tenían menos comorbilidades y eran más propensos a recibir medicamentos nefrotóxicos. Los índices de gravedad de las enfermedades agudas eran similares entre los que recibieron o no recibieron el contraste yodado.
**La mayoría de los pacientes (69.1%) tuvo resolución de la IRA antes del alta hospitalaria.** Los casos de IRA persistente fueron más comunes en los pacientes que **NO** recibieron contraste IV (32.7%, IC del 95%, 32.1–33.6%).
En el análisis univariado, **NO** se encontró una asociación independiente entre la administración de contraste IV y la persistencia de la IRA (OR 1, IC del 95% 0.89–1.11). En el análisis multivariado utilizando un análisis ponderado por propensión y equilibrio por entropía, tampoco se identificó una asociación entre la administración de contraste IV y la persistencia de la IRA.
Incluso al evaluar a 5544 pacientes con **TFG < 30 ml/min/1.73m²**, no se encontró una relación independiente entre la administración de contraste IV y la IRA persistente (OR 0.97, IC del 95% 0.73–1.29).
La necesidad de iniciar la diálisis a los 180 días ocurrió en el 5.4% (n=778), siendo más frecuente en los pacientes que no recibieron contraste IV (OR 0.67, IC del 95% 0.47–0.96).
## OPINIÓN NEFROATUAL
Entre los pacientes con IRA establecida, la administración de contraste yodado IV no se asoció con la persistencia de la IRA en el momento del alta hospitalaria, y tampoco se mostró una asociación con un aumento en la necesidad de terapia de diálisis.
Durante más de 70 años, los casos de IRA se han atribuido como secundarios al uso de contraste yodado IV, pero estudios más recientes y de alta calidad cuestionan esta relación causal.
Hasta el momento, podemos afirmar que los casos de IRA secundaria al uso de contraste yodado IV están **sobreestimados**, lo que debe abrir nuestros ojos para no conformarnos con este como el único factor que justifica los casos de IRA en el entorno hospitalario.
**Este estudio nos llama la atención sobre los siguientes puntos:**
- Eventos adversos graves como la mortalidad, la progresión a ERC o la necesidad de diálisis no parecen ser complicaciones asociadas con el contraste yodado IV.
- En pacientes con IRA y la necesidad de una TC con contraste que modificará una conducta clínica (para confirmar o descartar diagnósticos potencialmente mortales), no se debe posponer ni contraindicar el procedimiento.
- Cada vez más debemos prestar atención al término **IRA asociada con contraste**, en lugar de **IRA inducida por contraste yodado**.