¿Cuál es el impacto de Denosumab en los pacientes en diálisis con osteoporosis?
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En los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), la fisiopatología de la osteoporosis difiere de la osteoporosis primaria. En la osteoporosis primaria, se identifica inicialmente una rápida pérdida del hueso trabecular, mientras que en la ERC ocurre una rápida pérdida ósea cortical en relación con el trabecular.
Estudios epidemiológicos han demostrado que los pacientes en programa de diálisis tienen un mayor riesgo de fractura de cadera que la población con ERC no dialítica y la población sin ERC. La fractura de cadera es el tipo más frecuente en la población en diálisis y está asociada con una alta tasa de mortalidad. Por lo tanto, prevenir las fracturas de cadera es una forma de mejorar los resultados clínicos.
El denosumab es uno de los medicamentos utilizados para el tratamiento de la osteoporosis primaria. En la población en diálisis, el denosumab aumenta la densidad mineral ósea (DMO) de la cadera y la columna vertebral. Sin embargo, no se conoce el efecto de este medicamento a largo plazo en la DMO de la cadera en la población dialítica.
La DEXA-3D (Absorciometría de rayos X de energía dual) es un método validado para cuantificar la volumetría y los parámetros geométricos del hueso cortical y trabecular, siendo una prueba útil para evaluar el efecto de los tratamientos con medicamentos para la osteoporosis.
Este fue un estudio que se centró en evaluar los cambios en los parámetros de la DMO en pacientes en diálisis, buscando evaluar el impacto de un largo período de terapia con denosumab en los compartimentos óseos corticales y trabeculares en la región de la cadera.
**Artículo**: Efecto a largo plazo del Denosumab en la enfermedad ósea en pacientes con ERC ([**enlace**](https://login.journals.lww.com/?wa=wsignin1.0&wtrealm=urn%3ajournals&wctx=https%3a%2f%2fjournals.lww.com%2fcjasn%2f_layouts%2f15%2fAuthenticate.aspx%3fSource%3dhttps%253a%252f%252fjournals.lww.com%252fcjasn%252fpages%252farticleviewer.aspx%253fyear%253d9900%2526issue%253d00000%2526article%253d00169%2526type%253dFulltext&token=method|ExpireAbsolute;source|Journals;ttl|1689215285335;payload|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))
**Revista**: CJASN, publicado el 14 de junio de 2023
Este fue un estudio retrospectivo realizado en Japón, en la clínica Sekishin-kai Kawasaki, donde casi todos los pacientes con riesgo de osteoporosis se someten a exámenes de DEXA anualmente.
Se incluyeron pacientes en diálisis (>18 años) que comenzaron el tratamiento con denosumab y que tenían exámenes de DEXA en el momento basal y durante el seguimiento. En el período de 2016 a 2021, 160 pacientes en diálisis comenzaron el tratamiento con denosumab (60 mg SC cada 6 meses) y un total de 124 pacientes se sometieron al examen de DEXA durante el seguimiento. Si los pacientes se habían sometido a exámenes de 6 a 12 meses antes de comenzar el tratamiento, también se evaluaron esos datos. Los pacientes mantuvieron el tratamiento para el trastorno mineral y óseo de acuerdo con las pautas japonesas.
**RESULTADOS**
Los pacientes tenían una mediana de edad de 71 años y una mediana de tiempo en diálisis de 85 meses (36-166). En el momento de iniciar el denosumab, los valores de calcio, fósforo y PTHi estaban dentro de los rangos recomendados. La mediana de T-score en el fémur y el cuello del fémur fue de -2.4 y -2.9, respectivamente. Alrededor de 12 pacientes tenían antecedentes de fractura de cadera.
Durante el estudio, se produjeron 4 fracturas de cadera. Los parámetros de Ca/P/PTH/FA se mantuvieron dentro de los rangos deseados. Ninguno de los pacientes desarrolló hipocalcemia grave (Ca <6.0 mg/dL), pero nueve pacientes desarrollaron hipocalcemia moderada (Ca entre 6.0-7.0 mg/dL). Se observó una reducción en las dosis de calcitriol, pero sin una reducción significativa en las dosis de cinacalcet o carbonato de calcio.
**Efecto de la terapia con Denosumab**
Se observó un aumento en todos los parámetros después del inicio del tratamiento, con una mejora significativa en la densidad mineral ósea (DMO) de la cadera, la DMO volumétrica cortical, la DMO de la superficie cortical y el grosor cortical. Esta mejora se mantuvo durante más de 3.5-4 años hasta que se estableció un plateau con valores más altos en comparación con los parámetros basales.
Al evaluar el hueso trabecular, se observó un aumento continuo en la DMO volumétrica trabecular durante hasta 2.5 años, seguido de estabilización.
**Efecto de la interrupción del Denosumab**
Se analizaron los datos de 11 pacientes que interrumpieron el tratamiento. La DMO fue significativamente menor 1 año después de la interrupción del denosumab en comparación con la última inyección de denosumab.
## OPINIÓN NEFROATUAL
Este estudio demostró una asociación entre el aumento de la DMO volumétrica cortical, la DMO de la superficie cortical y el grosor cortical después de un curso de tratamiento de aproximadamente 3.5 años con denosumab. En un pequeño grupo de pacientes, se pudo observar el deterioro de estos parámetros 1 año después de la interrupción del denosumab.
Este estudio muestra el efecto del tratamiento prolongado con denosumab en el estado óseo de la población dialítica, así como los posibles efectos negativos de su interrupción.
Los datos sugieren que el denosumab puede ser una opción beneficiosa para aumentar la DMO en pacientes en diálisis, manteniéndose a largo plazo, ya que hubo una tendencia de aumento continuo durante 3.5-4 años, seguida de un plateau. Este patrón difiere del observado en casos de osteoporosis primaria, donde se observa un aumento constante en la DMO durante más de 8 años, sin llegar a un plateau.
El objetivo del estudio no fue demostrar el impacto en la reducción del riesgo de fractura de cadera, sino mostrar detalles y modificaciones de la microarquitectura ósea en pacientes dialíticos con osteoporosis en tratamiento con denosumab.
Por lo tanto, el denosumab es una opción terapéutica para mejorar el estado óseo y probablemente reducir la incidencia de fracturas de cadera. Una vez iniciado, la interrupción del tratamiento causa una rápida renovación ósea y pérdida de la DMO. Serán importantes nuevos estudios para evaluar la reducción del riesgo de fracturas, al igual que ocurre en la población en general.
Según nuestra experiencia, el denosumab es un medicamento seguro para mejorar el estado óseo (aumento de la DMO) en pacientes en diálisis con diagnóstico de osteoporosis, incluso cuando los parámetros de Ca/P/PTH están dentro de los rangos deseados. Una vez que se inicia el tratamiento, es importante tener criterios rigurosos para suspenderlo debido al riesgo de pérdida de la DMO.
**Ahora, comenta aquí si tienen experiencia con el uso de denosumab en diálisis y si consideran que sería útil un artículo de revisión sobre el tratamiento de la osteoporosis en la población en diálisis.**