Qual o impacto do Denosumabe nos pacientes dialíticos com osteoporose?

Nos pacientes com DRC, a fisiopatologia da osteoporose é diferente da osteoporose primária. Na osteoporose primária, é identificada inicialmente uma rápida perda do osso trabecular, enquanto que na DRC ocorre uma rápida perda óssea cortical em relação ao trabecular.

Estudos epidemiológicos têm demonstrado que pacientes em programa de diálise possuem um maior risco de fratura de quadril do que a população DRC não dialítica e a população sem DRC. A fratura do quadril é o tipo mais frequente na população em diálise e está associada a uma elevada taxa de mortalidade. Desta forma, prevenir fraturas de quadril é uma forma de melhorar os desfechos clínicos.

O denosumabe é um dos medicamentos utilizados para o tratamento da osteoporose primária. Na população em diálise, o denosumabe aumenta a densidade mineral óssea (DMO) do quadril e da coluna vertebral. No entanto, o efeito deste medicamento a longo prazo na DMO do quadril na populção dialítica não é conhecido.

A DEXA-3D (Dual energy X-ray Absorptiometry) é um método validado para quantificar a volumetria e os parâmetros geométricos do osso cortical e trabecular, sendo um exame útil para avaliar o efeito de tratamentos com drogas para a osteoporose.

Este foi um estudo que focou na avaliação das mudanças nos parâmetros de DMO em pacientes em diálise, buscando avaliar o impacto de um longo período de terapia com denosumabe nos compartimentos ósseos corticais e trabeculares na região do quadril.

**Artigo**: Long-Term Effect of Denosumab on Bone Disease in Patients with CKD ([**link**](https://login.journals.lww.com/?wa=wsignin1.0&wtrealm=urn%3ajournals&wctx=https%3a%2f%2fjournals.lww.com%2fcjasn%2f_layouts%2f15%2fAuthenticate.aspx%3fSource%3dhttps%253a%252f%252fjournals.lww.com%252fcjasn%252fpages%252farticleviewer.aspx%253fyear%253d9900%2526issue%253d00000%2526article%253d00169%2526type%253dFulltext&token=method|ExpireAbsolute;source|Journals;ttl|1689215285335;payload|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;hash|CEY7VLYLoWnGa0EqucRsQg==))

**Revista**: CJASN, publicado em 14 de Junho de 2023

Este foi um estudo retrospectivo realizado no Japão, na Sekishin-kai Kawasaki Clinic, local onde quase todos os pacientes com risco de osteoporose são submetidos a exames de DEXA anualmente.

Foram incluídos pacientes em diálise (>18 anos) que iniciaram o tratamento com denosumabe e que possuíam exames de DEXA no momento basal e no seguimento. No período de 2016 a 2021, 160 pacientes dialíticos iniciaram o tratamento com denosumabe (60mg SC a cada 6 meses) e um total de 124 pacientes realizaram o exame de DEXA durante o seguimento. Caso o paciente tivesse realizado exames de 6 a 12 meses antes do início do tratamento, esses dados também foram avaliados. Os pacientes mantiveram o tratamento para o distúrbio mineral e ósseo de acordo com as diretrizes japonesas.

**RESULTADOS**

Os pacientes tinham mediana de idade de 71 anos e mediana de tempo em diálise de 85 meses (36-166). No momento de início do denosumabe, os valores de cálcio, fósforo e PTHi estavam dentro das faixas recomendadas. A mediana de T-score do fêmur e colo do fêmur foi de -2,4 e -2,9, respectivamente. Cerca de 12 pacientes tinham histórico de fratura de quadril.

Durante o estudo, ocorreram 4 fraturas de quadril. Os parâmetros de Ca/P/PTH/FA permaneceram dentro das faixas desejadas. Nenhum dos pacientes desenvolveu hipocalcemia grave (Ca < 6,0 mg/dL), porém nove pacientes desenvolveram hipocalcemia moderada (Ca entre 6,0-7,0 mg/dL). Foi observada uma redução nas doses de calcitriol, mas sem redução significativa nas doses de cinacalcete ou carbonato de cálcio.

**Efeito da terapia com Denosumabe**

Foi observado um aumento em todos os parâmetros após o início do tratamento, com melhora significativa da densidade mineral óssea (DMO) do quadril, da DMO volumétrica cortical, da DMO de superfície cortical e da espessura cortical. Essa melhora ocorreu por mais de 3,5-4 anos até se estabelecer um platô com valores mais altos em comparação aos parâmetros basais.

Avaliando o osso trabecular, foi observado um aumento contínuo da DMO volumétrica trabecular por até 2,5 anos, seguido de estabilização.

**Efeito da descontinuação do Denosumabe**

Foram analisados dados de 11 pacientes que interromperam o tratamento. A DMO foi significativamente menor 1 ano após a descontinuação do denosumabe quando comparada à última injeção de denosumabe.

## OPINIÃO NEFROATUAL

Este estudo demonstrou uma associação entre o aumento da DMO da volumetria cortical, DMO da superfície cortical e espessura cortical após um curso de tratamento de aproximadamente 3,5 anos com denosumabe. Em um pequeno grupo de pacientes, foi possível observar a deterioração desses parâmetros 1 ano após a descontinuação do denosumabe.

Este estudo mostra o efeito do tratamento prolongado com denosumabe no status ósseo da população dialítica, bem como os possíveis efeitos negativos da sua descontinuação.

Os dados sugerem que o denosumabe pode ser uma opção benéfica para aumentar a DMO em pacientes em diálise, mantendo-se a longo prazo, uma vez que houve uma tendência de elevação contínua por até 3,5-4 anos, seguida de um platô. Esse padrão difere do observado em casos de osteoporose primária, nos quais é observado um aumento constante na DMO por mais de 8 anos, sem atingir um platô.

O objetivo do estudo não foi mostrar o impacto na redução do risco de fratura de quadril, mas sim mostrar detalhes e modificações da microarquitetura óssea em pacientes dialíticos com osteoporose em tratamento com o denosumabe.

Desta forma, o denosumabe é uma opção terapêutica para melhorar o status ósseo e provavelmente reduzir a incidência de fraturas de quadril. Uma vez iniciado, a descontinuação do tratamento causa um rápido turnover ósseo e perda da DMO. Novos estudos serão importantes para avaliar a redução do risco de fraturas, assim como ocorre na população em geral.

Com base em nossa experiência, o denosumabe é um medicamento seguro para melhorar o status ósseo (aumento da DMO) em pacientes em diálise com diagnóstico de osteoporose, mesmo quando os parâmetros de Ca/P/PTH estão dentro das faixas desejadas. Uma vez que iniciamos o tratamento é importante ter critérios rigorosos para suspende-lo devido o risco de perda da DMO.

**Agora, comenta aqui se vocês têm experiência com uso do denosumabe em diálise e se vale a pena um post de revisão sobre tratamento de osteoporose na população em diálise.**