Osteoporose na DRC: como diferenciar doença de alto e baixo remodelamento antes de tratar

## 🩺 Introdução

Imagine uma paciente de 65 anos, DRC G4 por nefroesclerose, pós-menopausa, com queixa de dor lombar... a densitometria volta com T-score de −2,7 na coluna. A tendência natural é prescrever denosumabe ou bisfosfonato, mas essa decisão, sem avaliar o tipo de remodelamento ósseo, pode levar a uma interpretação equivocada da situação.

Na DRC avançada, o osso adinâmico é contraindicação ao antiabsortivo, e a única forma de não errar é tentar classificar o status do remodelamento antes de agir.

Nesta revisão narrativa aceita no CJASN (2026), baseada no KDIGO Controversies Conference 2023 e nos principais trials de osteoporose com análises de subgrupo por função renal.

A pergunta que orienta o post: como usar as ferramentas disponíveis na prática clínica, DXA, PTH e marcadores bioquímicos, para classificar o tipo de doença óssea e orientar a escolha do tratamento?

## Quando pedir DXA e como ler além do T-score

O KDIGO 2025 recomenda DXA nos pacientes com DRC em alto risco de fratura:

- Mulheres pós-menopausa e amenorreicas

- Homens ≥ 50 anos

- Uso crônico de prednisona ≥ 5 mg/dia

- Transplantados renais

Em DRC G1–G3, a interpretação segue o padrão habitual. Em DRC G4–5 com hiperparatireoidismo secundário, vale considerar solicitar a DMO do rádio 1/3 junto à DXA convencional.

O raciocínio é direto: o hiperparatireoidismo secundário afeta preferencialmente o osso cortical, e o rádio distal é composto por mais de 80% de osso cortical. A perda óssea induzida pelo PTH costuma aparecer primeiro nesse sítio, enquanto a coluna lombar ainda pode parecer preservada ou até falsamente elevada por calcificações paravertebrais. Em outras palavras, um T-score de coluna normal não exclui osteoporose cortical relevante em paciente com hiperparatireoidismo secundário... e o rádio 1/3 é onde essa informação vai aparecer.

## O problema central: como classificar o remodelamento

Antes de qualquer tratamento, a questão mais importante é estimar se esse paciente tem alto remodelamento, com hiperparatireoidismo secundário dominante e perda cortical acelerada, ou osso adinâmico, com baixo turnover, PTH suprimido e acúmulo de microfraturas sem reparo adequado.

A biópsia óssea de crista ilíaca é o padrão-ouro, mas não está disponível na maioria dos centros. O PTH ajuda como proxy: valores acima de 800 pg/mL sugerem alto remodelamento. Mas a resposta esquelética ao PTH na uremia é altamente variável, e o PTH isolado pode enganar em ambas as direções.

## A fosfatase alcalina óssea (FAO) como marcador central

A FAO é produzida pelos osteoblastos e não é depurada pelos rins, portanto reflete atividade de formação óssea sem acúmulo artificial na DRC. É o marcador de remodelamento mais acessível e com melhor evidência nessa população.

**Limiares validados para DRC (ensaio IDS, µg/L):**

- FAO < 21–24 µg/L sugere baixo remodelamento, com suspeita de osso adinâmico (AUC 0,82–0,94)

- FAO > 31–34 µg/L é compatível com alto remodelamento (AUC 0,75–0,78)

**Outros marcadores que não dependem de depuração renal:**

- P1NP intacto (formação): baixo < 50–57 ng/mL; alto > 107–121 ng/mL (ensaio IDS), com AUC para alto remodelamento de até 0,92

- TRACP-5b (reabsorção): baixo < 3,4–4,6 U/L; alto > 4,6–5,1 U/L (ensaio IDS)

CTX-I e beta-CTX não são adequados para DRC: são depurados pelos rins e acumulam artificialmente, podendo sugerir alto remodelamento mesmo em osso adinâmico. A combinação FAO com PTH já permite uma classificação funcional na maioria dos pacientes. P1NP intacto e TRACP-5b, quando disponíveis, aumentam a precisão da estimativa.

## O que o tipo de remodelamento sugere para o tratamento

**Alto remodelamento (FAO elevada, PTH > 800, TRACP-5b elevado):**

- Antiabsortivos são a opção mais razoável. Bisfosfonatos em DRC G4–5 são off-label, e a sugestão de especialistas é reduzir a dose em 50%, como alendronato 35 mg/semana, para limitar a retenção esquelética excessiva.

- O denosumabe é eficaz e não acumula no osso, o que é uma vantagem em DRC avançada. Mas a FDA emitiu um alerta em 2024 por hipocalcemia grave em pacientes em diálise, com incidência de 41% nas primeiras 12 semanas em comparação com 2% para bisfosfonato oral. Isso não inviabiliza o uso, mas reforça a necessidade de avaliar e corrigir o cálcio e a vitamina D antes de iniciar, com monitoramento próximo no primeiro bimestre.

- O romosozumabe tem ação dual, anabólica e antiabsortiva, com dados observacionais promissores em diálise. A cautela maior é em pacientes com risco cardiovascular elevado ou evento recente nos últimos 12 meses.

**Baixo remodelamento / osso adinâmico (FAO baixa, PTH suprimido ou inapropriadamente baixo):**

- Nesse cenário, o antiabsortivo tende a piorar a situação, suprimindo ainda mais um osso que já não remodela adequadamente.

- A teriparatida surge como a opção mais racional: estimula o remodelamento via receptor de PTH em osso que perdeu a capacidade de formação espontânea. Estudos observacionais e um RCT pequeno em diálise mostraram ganho de DMO significativo, com 5,7 vs. −10,7 g/cm³ no grupo controle aos 12 meses. Vale ressaltar que ela não deve ser usada em contexto de hiperparatireoidismo secundário ativo, já que o PTH endógeno já está exercendo esse estímulo.

## ⚠️ Algumas limitações importantes

- Nenhum estudo demonstrou redução de fratura clínica com qualquer droga especificamente em DRC G4–5, logo todos os desfechos nesse grupo são baseados em ganho de DMO.

- Os limiares dos BTMs foram validados em estudos menores e com diferentes ensaios laboratoriais, portanto é importante verificar qual ensaio o laboratório utiliza antes de comparar com os valores de corte, já que não existe intercambialidade entre métodos.

- A FAO tem boa discriminação nos extremos, mas existe uma zona cinza entre 24 e 31 µg/L que não permite classificação confiável, o que impede uma decisão automática baseada em número isolado.

- O FRAX não foi validado prospectivamente em DRC G4–5 e provavelmente subestima o risco real nessa população.

- A biópsia óssea, padrão-ouro para classificar remodelamento, não está disponível na maioria dos centros brasileiros, logo a abordagem recai nos BTMs com suas limitações conhecidas.

## 🧠 Opinião do NefroAtual

O KDIGO 2025 organiza o que já se discutia há anos: osteoporose na DRC precisa de diagnóstico diferencial do tipo de doença óssea antes do tratamento.

Na prática, isso começa com dois passos acessíveis: acrescentar o rádio 1/3 na DXA de qualquer paciente com DRC G3b ou mais e PTH elevado, e medir a FAO antes de prescrever qualquer droga para osso em DRC G4–5. FAO baixa com PTH inapropriadamente normal ou baixo deve acender o alerta para osso adinâmico e mudar o planejamento. Nesse cenário, denosumabe ou bisfosfonato provavelmente não ajudam e podem piorar o desfecho ósseo a longo prazo.

O ponto mais delicado continua sendo o denosumabe em diálise: eficaz, mas sem saída fácil. Uma vez iniciado em DRC avançada, exige planejamento de longo prazo, já que não existe pausa segura sem consolidação com bisfosfonato.

Classifique primeiro. Trate depois.

💬 Agora coloca nos comentários: você já solicita FAO rotineiramente antes de iniciar tratamento para osteoporose em pacientes com DRC G4–5?

## Referência:

Mulroy M, Primbas A, Salusky IB, Weinreb J, Shieh A. Management of Osteoporosis and Low Bone Mass in Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2026. doi: [10.2215/CJN.0000001149](https://doi.org/10.2215/CJN.0000001149)