Atualização KDIGO 2024 sobre CKD-MBD: O que mudou e o que você precisa saber
Diurético não funcionou na insuficiência cardíaca com DRC: e agora? Um algoritmo prático (do KDIGO) para resistência diurética
Finerenona no DM1 com DRC: nova estratégia antiproteinúrica!?
Insuficiência cardíaca e DRC: como escolher as medicações conforme a TFGe e a fração de ejeção segundo o KDIGO
Nefrite lúpica Classe V: como tratar na prática
Hemodiafiltração exige ajuste de dose dos medicamentos? O que um caso de vancomicina pode nos ensinar
Resistência a diuréticos na insuficiência cardíaca: aumentar o diurético de alça ou associar tiazídico?
O nefrologista está sempre de olho nas novidades que impactam nossa prática (é por isso que vocês estão aqui no NefroUpdates! 😊)! Então, esse resumo aqui com as atualizações da diretriz do KDIGO, publicada agora em 2025 sobre distúrbios minerais e ósseos na DRC (DMO-DRC) é leitura obrigatória! Mas fica tranquilo que aqui está o resumo prático, direto ao ponto, com o que mudou de relevante ,ok? Vamos nessa!?
Novo Olhar: DRC Associada a Osteoporose e Doença Cardiovascular
A primeira grande mudança foi na estrutura do framework de avaliação. Sai a divisão tradicional em três grandes tópicos do KDIGO de 2017 — alterações bioquímicas, doença óssea e calcificação vascular — e entra uma abordagem centrada em duas grandes síndromes:
1. Osteoporose associada à DRC: incorpora a osteodistrofia renal dentro de um espectro maior, reconhecendo a complexidade do impacto da DRC na qualidade e força óssea.
2. Doença cardiovascular associada à DRC: inclui não apenas a calcificação vascular, mas também calcificação valvular e hipertrofia ventricular esquerda.
Essa divisão permite focar nas manifestações clínicas, conectando melhor o manejo bioquímico às consequências reais no paciente. Além disso, reforça a necessidade de individualizar o cuidado, um mantra que a nefrologia moderna tem abraçado (e nós também! 😊
Figura 1Figura 1 | Estrutura conceitual para o cuidado personalizado em adultos com distúrbios minerais e ósseos na doença renal crônica (DMO-DRC)
A DMO-DRC resulta dos efeitos individuais e combinados de fatores de risco tradicionais e específicos da DRC para doenças esqueléticas e cardiovasculares. Os fatores de risco associados à DRC incluem a interação entre distúrbios do metabolismo mineral, toxinas urêmicas e os sistemas imune, endócrino, neuro-hormonal e intestinal. Embora a doença cardiovascular (DCV) e a osteoporose associadas à DRC existam dentro do contexto maior dos sistemas cardiovascular e esquelético, a extensão de sua sobreposição ainda não é completamente compreendida.
O diagnóstico de distúrbios associados à DMO-DRC pode ser baseado em: (i) avaliação bioquímica (cálcio, fósforo, vitamina D 25-OH, PTH, FGF-23 e marcadores de formação e reabsorção óssea); (ii) imagem esquelética (radiografias de coluna torácica/lombar e densitometria óssea por DXA); (iii) avaliações histomorfométricas (biópsia óssea); e/ou (iv) imagem cardiovascular (calcificação vascular, ecocardiograma).
Uma vez identificadas as manifestações clínicas da DMO-DRC, medidas para mitigar a gravidade e a progressão da doença devem ser iniciadas para prevenir desfechos clínicos negativos, incluindo perda óssea, fraturas, eventos cardíacos adversos maiores e/ou morte.
Figura 2 Evolução da terminologia para osteodistrofia renal (ODR).
A abordagem à ODR tem evoluído à medida que reconhecemos que a ODR é um distúrbio ósseo que prejudica a qualidade do osso e aumenta a fragilidade óssea. A osteoporose é definida como um distúrbio ósseo que reduz a força óssea e aumenta o risco de fratura. A força óssea é determinada tanto pela quantidade quanto pela qualidade do osso. A ODR resulta de distúrbios globais da força óssea que aumentam o risco de fratura:
(a) Uma definição mutuamente exclusiva de ODR e osteoporose pode não ser mais operacional na prática clínica e para propósitos de pesquisa.
(b) Osteoporose associada à DRC é uma definição inclusiva de ODR e osteoporose que reconhece o impacto global da doença renal na força óssea. Essa definição pode servir melhor aos esforços clínicos para tratar distúrbios ósseos associados à DRC e informar e impactar a pesquisa sobre a patogênese subjacente ao risco de fraturas em pacientes com DRC.
Vitamina D: Menos é Mais (e Mais Seguro)
Adeus ao uso rotineiro de vitamina D ativa em pacientes não dialíticos. Os dados agora mostram que doses altas podem trazer mais malefícios do que benefícios, como hipercalcemia e doença de baixo turnover ósseo. A sugestão é apostar em vitamina D nutricional, combinada a doses baixas de formas ativas apenas para controle do PTH, sempre aliado à restrição de fósforo. Simplificar e personalizar é o foco aqui. 😊
Diagnóstico: Biomarcadores Modernos e Ferramentas de Imagem
Se você gosta de saber novas formas de avaliar a doença óssea, vai gostar dessa novidade. Agora, biomarcadores como partículas de calciproteínas estão ganhando destaque em todo mundo. Eles prometem ajudar a prever progressão de calcificação vascular e personalizar o manejo dos pacientes. Apesar disso, ainda falta robustez nos dados para que sejam amplamente adotados e disponibilidade no Brasil. São exemplos a: Fetuína-A, Proteinas da Matrix Gla, Osteopontina e Proteína S.
Outro ponto é o uso de tomografia de alta resolução para diferenciar compartimentos ósseos (trabecular vs. cortical), ajudando na escolha de terapias. O problema? Essas ferramentas ainda não são acessíveis para todos os cenários, principalmente no Brasil. O osso cortical é o mais acometido na DMO-DRC. Na prática, usamos a densitometria e o local mais fidedigno é o quadril. O osso do rádio distal é uma opção também!
Calcificação Vascular: O que Temos de Novo?
Os agentes lançados para calcificação, como SNF472, magnésio e vitamina K, têm mostrado resultados mistos. Por exemplo, o SNF472 demonstrou reduzir progressão de calcificação em pequenos estudos, mas com possíveis efeitos negativos na densidade mineral óssea em doses altas. O magnésio também é promissor, mas esbarra nos efeitos adversos gastrointestinais.
E os bons e velhos quelantes de fósforo? Aqui, a ideia é reforçar o uso mais criterioso, evitando altas cargas de cálcio, especialmente em pacientes idosos e de alto risco cardiovascular. Está na hora de repensar o uso excessivo de quelantes baseados em cálcio...
Osteoporose Associada à DRC: Repensando a Terminologia
A antiga “Osteodistrofia Renal” agora é vista como parte de um espectro maior. O termo “Osteoporose associada à DRC” reconhece que os problemas de qualidade e força óssea vão além do turnover! O foco está em prevenir fraturas, utilizando terapias baseadas em risco, como agentes anti-resortivos e anábolicos, mesmo que seu uso em DRC ainda não seja 100% validado em estudos de longo prazo.
Personalização: O Caminho do Futuro
Se algo ficou claro na atualização de 2025, é que não existe mais espaço para abordagens generalistas no manejo da DMO-DRC... Cada paciente tem um perfil bioquímico e clínico único que deve ser considerado na escolha das terapias. A diretriz reforça a importância de envolver o paciente nas decisões, integrando as preferências e os objetivos de saúde...
Conclusão
As atualizações da KDIGO 2025 são um reflexo da evolução da nefrologia como ciência e arte. 😊 O manejo da DMO-DRC está mais complexo, mas também mais alinhado às necessidades individuais dos pacientes. Simplificar o uso de vitamina D, adotar novas ferramentas diagnósticas e repensar conceitos antigos, como osteodistrofia renal, são passos importantes rumo a um cuidado mais eficiente e seguro. Agora é hora de aplicar esse conhecimento na prática e continuar acompanhando os avanços que estão por vir! E aí? Gostou desta atualização? Comenta aqui!