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Valkercyo Feitosa## 🩺 Caso clínico para abrir a discussão
Você está passando visita na UTI e recebe o seguinte caso:
Paciente de 74 anos, diabético, hipertenso, com DRC G3bA3, internado por sepse urinária. A creatinina basal era 1,5 mg/dL. Hoje está 1,6 mg/dL. A diurese ainda está razoável. Pressão aceitável. Lactato melhorando.
A equipe pergunta:
“**Doutor, ele ainda não tem IRA, certo?**”
E aqui talvez esteja uma das grandes mudanças propostas pelo draft do KDIGO 2026: será que devemos esperar a creatinina subir para começar a proteger o rim? A resposta parece cada vez mais ser: **NÃO**.
O novo draft do KDIGO sobre IRA e Doença Renal Aguda propõe uma mudança importante de mentalidade. A IRA deixa de ser vista apenas como um evento detectado tardiamente pela creatinina e passa a ser entendida como uma trajetória de risco, lesão, recuperação incompleta e possível progressão para DRC.
## 🔥 O que há de novo no KDIGO 2026?
A primeira mensagem é que o KDIGO não está falando apenas de IRA. O documento amplia o olhar para IRA e Doença Renal Aguda. Na prática, isso significa reconhecer que existe um continuum:
- Risco renal
- Lesão subclínica
- IRA
- Doença Renal Aguda
- Recuperação ou progressão para DRC
Essa visão é muito mais próxima do que vemos na prática. O paciente pode “melhorar” da IRA, mas não voltar ao basal. Pode receber alta com creatinina ainda acima do habitual. Pode sair do hospital com albuminúria nova, necessidade de ajuste medicamentoso e risco aumentado de DRC. Ou seja: a alta hospitalar não encerra a história da IRA.
## 🧠 A creatinina continua importante?
Sim. Mas ela não pode ser a única protagonista. A creatinina é útil, barata e universal. O problema é que ela sobe tarde. Muitas vezes, quando ela finalmente aumenta, a lesão renal já está em curso há horas ou dias.
Por isso, o draft reforça uma ideia muito prática: não devemos usar apenas creatinina e débito urinário para pensar em risco renal. A grande mudança é antecipar a pergunta. Em vez de perguntar apenas: “**O paciente já tem IRA?”, talvez devamos perguntar: “Esse paciente está em trajetória de IRA?**”. Essa diferença muda tudo.
## 🧪 Albuminúria: o marcador esquecido de risco para IRA
Um dos pontos mais interessantes do draft é a valorização da albuminúria basal. O KDIGO destaca que a albuminúria, medida pela relação albumina/creatinina urinária ou até por fita urinária, adiciona informação prognóstica à TFGe para estimar risco de IRA.
Isso é extremamente prático. Dois pacientes podem ter a mesma TFGe, mas riscos completamente diferentes. Um paciente com TFGe 55 sem albuminúria não é igual a outro com TFGe 55 e albuminúria A3. A albuminúria mostra que aquele rim já está vulnerável. Na prática, isso vale muito para:
- Pacientes com DRC
- Diabéticos
- Idosos
- Pacientes cirúrgicos
- Pacientes em sepse
- Pacientes expostos a contraste
- Pacientes em uso de múltiplas drogas potencialmente nefrotóxicas
A mensagem é simples: TFGe diz quanto rim existe. Albuminúria ajuda a dizer o quanto esse rim está vulnerável a novas agressões.
## 🚨 Biomarcadores: chegaram para substituir a creatinina?
Não. E esse ponto precisa ficar muito claro. Os biomarcadores não entram como “nova creatinina”. Eles entram como ferramentas adicionais para estratificar risco em cenários selecionados. O draft fala em biomarcadores de estresse tubular e dano tubular, como:
- **[TIMP-2] × [IGFBP7]:** Marcador de estresse tubular, especialmente estudado em pacientes críticos, pós-operatório de grandes cirurgias e sepse.
- **NGAL urinário:** Marcador de dano tubular, com evidência em crianças criticamente enfermas e também em adultos hospitalizados.
A proposta não é pedir biomarcador em todo paciente. A proposta é usar quando há uma pergunta clínica clara: “Esse paciente de alto risco precisa de um pacote intensificado de nefroproteção antes da creatinina subir?”
## ⚠️ Biomarcador sem conduta é só exame caro
Esse talvez seja o ponto mais importante. Não adianta dosar biomarcador se o resultado não muda nada. O draft reforça que biomarcadores devem estar ligados a uma estratégia prática de proteção renal. Se o biomarcador vem positivo, o que fazemos?
- Revisar nefrotóxicos
- Ajustar doses de medicamentos
- Evitar novas exposições desnecessárias a contraste
- Otimizar perfusão renal
- Reavaliar volemia
- Monitorar débito urinário com mais atenção
- Acompanhar creatinina de forma seriada
- Envolver nefrologia precocemente em pacientes selecionados
Ou seja: o biomarcador não trata IRA... Ele identifica quem precisa de ação antes da creatinina elevar.
## 💧 Fluido, pressão e nefrotóxicos: o básico ficou ainda mais importante
O draft também atualiza pontos sobre manejo hemodinâmico, fluidos, drogas nefrotóxicas e IRA associada a contraste. E aqui existe uma mensagem muito bonita para a prática: prevenir IRA é menos glamouroso do que tratar IRA grave, mas provavelmente é mais importante. Na vida real, isso significa olhar para coisas simples:
- Pressão arterial e perfusão
- Volemia e congestão
- AINEs, aminoglicosídeos, vancomicina, contraste e outras exposições
- Tendência da creatinina, não apenas o valor isolado
- Débito urinário real, não “parece que está urinando bem”
- Reconciliação medicamentosa na admissão e na alta
A IRA raramente é apenas “renal”. Ela é hemodinâmica, inflamatória, infecciosa, medicamentosa, cirúrgica e sistêmica.
## 🧯 Terapia renal substitutiva: não é sobre creatinina isolada
O draft também atualiza a discussão sobre terapia renal substitutiva: quando iniciar, qual modalidade escolher, como dosar e quando suspender. A mensagem prática é a mesma que já aplicamos na boa nefrologia: não se indica diálise na IRA pela creatinina isoladamente elevada. A decisão deve considerar:
- Hipercalemia refratária
- Sobrecarga volêmica com repercussão clínica
- Acidose grave
- Manifestações urêmicas
- Intoxicações dializáveis
- Trajetória clínica e laboratorial
- Oxigenação
- Objetivos de cuidado
E a suspensão da terapia renal substitutiva também precisa ser planejada. Não basta o paciente “fazer xixi”. É preciso avaliar se há recuperação suficiente para controlar volume, eletrólitos, ácido-base e solutos.
## 🏥 O seguimento pós-IRA vira parte do tratamento
Este ponto é fundamental. Muitos pacientes têm IRA durante a internação, melhoram parcialmente e recebem alta sem um plano renal claro. O draft reforça a necessidade de seguimento após IRA ou Doença Renal Aguda. Na prática, isso deveria incluir:
- Quando repetir creatinina e eletrólitos
- Se houve recuperação completa ou parcial
- Se existe albuminúria
- Quais medicamentos foram suspensos e quais devem ser reintroduzidos
- Se IECA/BRA, iSGLT2 ou diuréticos devem ser retomados
- Se o paciente precisa de nefrologia
- Qual é o novo risco de DRC
A alta pós-IRA precisa deixar de ser uma frase vaga como “função renal em melhora” e passar a ser algo mais útil: “Paciente com IRA em recuperação parcial, ainda acima da creatinina basal, necessita reavaliação de função renal, eletrólitos e albuminúria em X semanas, com reintrodução progressiva de medicações nefroprotetoras conforme estabilidade clínica.” Isso muda o cuidado.
## 🎯 Qual é a grande virada do KDIGO 2026?
A grande virada é sair de uma nefrologia reativa para uma nefrologia preventiva.
- **Antes:** “A creatinina subiu. Chama a nefro.”
- **Agora:** “Esse paciente tem alto risco de IRA. Vamos proteger o rim antes da creatinina subir.”
Essa mudança pode parecer simples, mas é enorme. Ela coloca o nefrologista mais cedo no cuidado, valoriza albuminúria, reconhece biomarcadores em cenários específicos, reforça o uso racional dos agentes nefrotóxicos, organiza o seguimento pós-IRA e entende a IRA como uma trajetória, não como um ponto isolado no prontuário.
## 💬 Opinião NefroAtual
O draft KDIGO 2026 traz uma mensagem muito prática para quem cuida de paciente renal no hospital: IRA não começa quando a creatinina sobe. Muitas vezes, ela começa quando o risco é ignorado.
A nova abordagem valoriza risco basal, albuminúria, biomarcadores selecionados, prevenção, manejo hemodinâmico, redução de nefrotóxicos e seguimento pós-alta. No fim, talvez a pergunta mais importante não seja: “Esse paciente já tem IRA?”, mas sim: “O que eu posso fazer hoje para impedir que essa IRA aconteça ou piore?”.
E você? Gostou desse draft de IRA? Nós vamos falar mais sobre ele aqui no Nefroatual! Você já usa albuminúria, trajetória clínica e risco basal para antecipar IRA na prática? Ou ainda espera a creatinina subir para começar a agir?