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## RECOMENDACIONES IMPORTANTES DEL ACR 2023
- Es razonable considerar la administración de medio de contraste y realizar una TC en lugar de una resonancia magnética (RM), asumiendo que la precisión diagnóstica es similar.
- Si se necesita una RM con contraste, los agentes del grupo I están contraindicados y se recomienda el uso de un agente del grupo II.
- Las RM electivas con gadolinio deben realizarse antes de la programación regular de diálisis.
- La diálisis no debe iniciarse ni modificarse en pacientes que reciben un GBCM del grupo II (es decir, diálisis diaria).
- Aunque no hay evidencia de que esto mejore la seguridad, la diálisis mejora la depuración del gadolinio. Debido a los riesgos del implante del catéter y de la infección, la posibilidad de empeoramiento de la función renal en pacientes con IRA y DRC, y al riesgo muy bajo de ESN con los grupos II, no se debe iniciar ni modificar el régimen de diálisis en pacientes que reciben un agente del grupo II.
## CONSIDERACIONES IMPORTANTES
El uso de gadolinio en la DRC es una pregunta común en nuestro día a día. ¿Cómo orientar a los pacientes? ¿Cómo prevenir la temida esclerosis sistémica nefrogénica?
El **Colegio Americano de Radiología (ACR)** ha realizado algunas recomendaciones que comentaremos aquí.
De hecho, la asociación entre el uso de gadolinio (GD3+) y la esclerosis sistémica nefrogénica (ESN) se informó en la década de 2000. Esta manifestación sistémica grave conduce principalmente a la esclerosis de la piel y los tejidos subcutáneos, pero también se sabe que afecta a otros órganos como los pulmones, el esófago, el corazón y los músculos esqueléticos. Los síntomas iniciales generalmente incluyen **engrosamiento de la piel y picazón**. Los signos y síntomas pueden progresar rápidamente, con algunos pacientes desarrollando contracturas e inmovilidad articular, y en algunos pacientes, la enfermedad puede ser mortal.
**Pero, ¿cuál es el mecanismo de lesión?**
El GD3+ es un metal pesado que es muy tóxico para los humanos cuando está presente en forma iónica libre y su toxicidad está relacionada con procesos de transmetalación. A un pH fisiológico, el GD3+ libre tiene una alta tendencia a precipitar en tejidos como el hígado, el cerebro, el bazo, el riñón y el hueso, **creando una sal insoluble que activa la inflamación y la fibrosis subsiguiente.**
Por lo tanto, el gadolinio debe estar **unido a una molécula transportadora** para superar la toxicidad del GD3+ libre y aprovechar sus características paramagnéticas para su uso en la resonancia magnética. Esta molécula transportadora puede ser **LINEAL** (con menor afinidad por el GD3+) o **MACROCÍCLICA** (con mayor afinidad) y, por lo tanto, con menor probabilidad de disociación del gadolinio. Otra característica importante es si el agente de contraste es iónico o no iónico, siendo este último más lesivo para los tejidos.
En individuos con función renal normal, la cantidad de GD3+ liberada a través del proceso de transmetalación parece no ser clínicamente relevante, involucrando aproximadamente el 3% de la dosis administrada, con una **eliminación casi completa en 48 horas**. Por otro lado, en pacientes con enfermedad renal (aguda o crónica), la cantidad de GD3+ liberada es mucho mayor (alrededor del 15% de la dosis), con solo una ligera reducción al día siguiente.
Por lo tanto, los pacientes con DRC tienen una carga y un tiempo de exposición mayores a la forma libre del GD3+, lo que favorece su deposición en los tejidos. Además, factores como **la acidemia** y **la hiperfosfatemia** aumentan la disociación del GD3+ en su forma libre y el riesgo de deposición en los tejidos.
Los estudios revelan que los pacientes con DRC G4-5 tienen un **riesgo del 1% al 7%** de desarrollar ESN después de una o más exposiciones a agentes de contraste a base de gadolinio del **grupo I**, con la asociación más fuerte con la NSF. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que desarrollaron ESN tenían DRC en diálisis en el momento de la infusión.
Además, entre los pacientes con DRC G4 que desarrollaron ESN (aproximadamente el 3
% de TODOS los casos informados hasta la fecha), la mayoría tenía una TFGe más cercana a 15 ml/min/1,73 m2 que a 30 mL/min/1,73 m2. Ha habido pocos informes de casos publicados de pacientes con valores de TFGe por encima de 30 mL/min/1,73 m2. Otros factores también se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar ESN, como el uso de dosis múltiples y un gran volumen de contraste durante el procedimiento (> 30 mL).
**RECORDANDO**
<table><tbody><tr><td width="566"><h6><strong>Grupo I: Agentes asociados con la mayoría de los casos de ESN</strong></h6></td></tr><tr><td width="566"><ul><li><h6>Gadodiamida (Omniscan® – GE Healthcare)</h6></li></ul></td></tr><tr><td width="566"><ul><li><h6>Gadopentetato dimeglumina (Magnevist® – Bayer HealthCare Pharmaceuticals)</h6></li></ul></td></tr><tr><td width="566"><ul><li><h6>Gadoversetamida (OptiMARK® – Guerbet)</h6></li></ul></td></tr><tr><td width="566"><h6><strong>Grupo II: Agentes asociados con pocos casos claros (si los hay) de ESN:</strong></h6></td></tr><tr><td width="566"><ul><li><h6>Gadobenato dimeglumina (MultiHance® – Bracco Diagnostics)</h6></li></ul></td></tr><tr><td width="566"><ul><li><h6>Gadobutrol (Gadavist® – Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Gadovist en muchos países)</h6></li></ul></td></tr><tr><td width="566"><ul><li><h6>Ácido gadotérico (Dotarem® – Guerbet, Clariscan – GE Healthcare)</h6></li></ul></td></tr><tr><td width="566"><ul><li><h6>Gadoteridol (ProHance® – Bracco Diagnostics)</h6></li></ul></td></tr><tr><td width="566"><h6><strong>Grupo III: Agentes para los cuales los datos siguen siendo limitados en relación con el riesgo de ESN, pero para los cuales se han informado pocos casos inequívocos:</strong></h6></td></tr><tr><td width="566"><ul><li><h6>Gadoxetato disódico (Eovist – Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Primovist en muchos países)</h6></li></ul></td></tr></tbody></table>
En base a esto, el **ACR en 2023** ha realizado algunas recomendaciones que resumimos a continuación:
**Pacientes con DRC en diálisis crónica**
- Es razonable considerar la administración de medio de **contraste y realizar una TC en lugar de una resonancia magnética (RM), asumiendo que la precisión diagnóstica es similar**.
- Si se necesita una RM con contraste, los agentes del **grupo I están contraindicados** y se recomienda el uso de **un agente del grupo II**.
- Las RM electivas con gadolinio deben **realizarse antes de la programación regular de diálisis**.
- Aunque no hay evidencia de que esto mejore la seguridad, la **diálisis mejora la depuración del gadolinio**. Sin embargo, debido a los riesgos del implante del catéter y de la infección, la posibilidad de empeoramiento de la función renal en pacientes con IRA y DRC, y al riesgo muy bajo de ESN con los grupos II, **no se debe iniciar ni modificar el régimen de diálisis en pacientes que reciben un agente del grupo II**.
- La **diálisis no debe iniciarse ni alterarse en pacientes que reciben un GBCM del grupo II** (es decir, diálisis diaria).
**Pacientes con DRC G4 y G5 (no dialíticos)**
- Los agentes del **grupo I están contraindicados**. Deben usarse agentes del **grupo II**.
**Pacientes con DRC G3**
El desarrollo de ESN después de la administración de gadolinio a pacientes con una TFGe estable entre 30 y 59 ml/min/1,73 m2 es extremadamente raro. **No se requieren precauciones especiales en este grupo**.
**Pacientes con DRC G1-2**
No hay evidencia de que los pacientes de estos grupos tengan un mayor riesgo de desarrollar ESN. **Cualquier agente puede administrarse de manera segura a estos pacientes**.
**Pacientes con Lesión Renal Aguda (IRA)**
Los pacientes con IRA que han estado expuestos a agentes de contraste con gadolinio corren el riesgo de desarrollar ESN. Debido al retraso temporal entre la TFGe (que se calcula utilizando los valores de creatinina sérica) y las tasas reales de filtración glomerular, no es posible determinar si un paciente en particular tiene IRA en función de una única determinación de TFG. Por lo tanto, **se deben evitar los agentes del grupo I en pacientes con IRA conocida o sospechada**. En este caso, se prefiere un agente del grupo II.
## OPINIÓN DE NEFROUPDATES
Según lo informado por las **directrices del ACR de 2023**, el uso de gadolinio se recomienda actualmente solo cuando la TFGe es superior a 30 mL/min. En pacientes con DRC con TFGe por debajo de 30 mL/min o con IRA, los agentes de contraste con gadolinio deben administrarse solo cuando no haya una alternativa disponible y en casos en los que el resultado del examen realmente cambie el plan terapéutico del paciente.
Los médicos siempre deben considerar el uso de otras pruebas de imagen o la realización de resonancia magnética sin contraste para evitar la exposición innecesaria al gadolinio.
Cuando sea absolutamente necesario, se debe preferir la administración de los compuestos macrocíclicos no iónicos en la dosis más baja posible (evitando la vía arterial de administración).
En algunas referencias, se sugiere la diálisis después de la exposición al contraste con gadolinio en pacientes en diálisis (crónica o aguda). Es preferible realizar el contraste antes de la sesión de diálisis, con eliminación en la sesión siguiente. La diálisis diaria **puede ser** una opción razonable cuando no hay disponibilidad de
agentes del grupo II.