Bicarbonato na UTI: tratamento ou maquiagem da gasometria?

## Caso clínico

Você está na UTI avaliando um paciente de 68 anos, com choque séptico, em noradrenalina, ventilado, lactato 3,2 mmol/L, creatinina subindo e acidose metabólica.

A gasometria mostra:

- pH 7,24

- Bicarbonato 16 mmol/L

- Base excess −10 mmol/L

- PaCO₂ 40 mmHg

A equipe pergunta: “Vamos fazer bicarbonato? O pH está baixo, ele está em vasopressor e o rim está piorando.”

A dúvida é extremamente prática. Dar bicarbonato nesse paciente melhora desfecho renal? Evita diálise? Reduz mortalidade? Ou apenas deixa a gasometria mais bonita por algumas horas? É exatamente essa pergunta que o **SODa-BIC** tentou responder.

## Qual foi a pergunta do estudo?

A pergunta central foi: em adultos críticos com acidose metabólica e choque, recebendo vasopressores, bicarbonato de sódio reduz eventos renais maiores em 30 dias quando comparado com placebo?

Os autores escolheram uma população muito comum na UTI:

- Paciente com acidose metabólica

- Instabilidade hemodinâmica

- Uso de vasopressor

- Risco alto de LRA

- Pressão clínica para “corrigir o pH”

## Como foi o estudo?

Foi um estudo randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, pragmático e internacional. Foram incluídos 500 pacientes em 55 UTIs de 7 países. A população final analisada teve 498 pacientes:

- 244 no grupo bicarbonato de sódio

- 254 no grupo placebo

Os pacientes tinham que estar em uso contínuo de vasopressor e apresentar acidose metabólica definida por:

- pH < 7,30

- Base excess ≤ −4 mmol/L

- PaCO₂ ≤ 45 mmHg se não intubado ou ≤ 50 mmHg se intubado

O pH mediano na inclusão foi 7,26, e o base excess mediano foi aproximadamente −9 mmol/L. Ou seja: era acidose real, mas não necessariamente aquela acidemia extrema de pH 7,0 ou 7,1.

## Como o bicarbonato foi administrado?

Esse ponto é importante, porque não foi “bicarbonato livre” conforme preferência do plantonista. O estudo usou um protocolo:

- O grupo intervenção recebeu bicarbonato de sódio em dextrose 5%, com concentração final de 600 mmol/L.

- O grupo controle recebeu dextrose 5% como placebo.

- A infusão começava em 100 ml/h e era ajustada conforme gasometrias em 1 hora e 3 horas.

- O objetivo era atingir pH ≥ 7,30 e base excess ≥ 0 mmol/L.

- A infusão durava até 5 horas e depois era interrompida.

Na prática, foi uma estratégia curta, protocolizada e voltada para corrigir rapidamente a acidemia.

## Qual foi o desfecho principal?

O desfecho primário foi **MAKE** (major adverse kidney events) em 30 dias, ou seja, evento renal adverso maior. Ele incluía qualquer um destes:

- Morte por qualquer causa

- Uso de terapia renal substitutiva

- Disfunção renal persistente

A disfunção renal persistente foi definida como creatinina final, até 30 dias ou alta hospitalar, ≥ 200% do valor basal. Esse é um desfecho interessante porque tenta capturar algo mais amplo do que apenas “precisou ou não precisou diálise”.

## O que o estudo encontrou?

O resultado foi neutro. O desfecho primário ocorreu em:

- 40,2% dos pacientes no grupo bicarbonato

- 39,4% dos pacientes no grupo placebo

- Diferença ajustada: 1,2 ponto percentual

- IC 95%: −7,1 a 9,4

- P = 0,78

Ou seja: bicarbonato não reduziu eventos renais maiores em 30 dias. E isso é o centro do artigo.

## Mas ele reduziu diálise?

Numericamente, houve menos terapia renal substitutiva no grupo bicarbonato, mas sem diferença estatisticamente definitiva. Terapia renal substitutiva em 30 dias ocorreu em:

- 16,8% no grupo bicarbonato

- 20,9% no grupo placebo

- Diferença ajustada: −3,9 pontos percentuais

- IC 95%: −10,6 a 2,7

Então, existe um sinal numérico de menos diálise, mas o estudo não demonstrou benefício claro. A leitura prática é: não dá para dizer que bicarbonato evita diálise nessa população.

## E mortalidade?

Também não houve benefício. Mortalidade hospitalar até 30 dias:

- 25,4% no grupo bicarbonato

- 24,0% no grupo placebo

- Diferença ajustada: 1,8 ponto percentual

- IC 95%: −5,6 a 9,2

Mortalidade hospitalar até 90 dias também foi semelhante. Ou seja: corrigir o pH não se traduziu em redução de morte.

## O bicarbonato pelo menos corrigiu a acidose?

Sim. Esse é um ponto importante. O bicarbonato fez o que era esperado fisiologicamente: melhorou pH, bicarbonato e base excess. Também reduziu a recorrência de acidose metabólica:

- 32,0% no grupo bicarbonato

- 55,7% no grupo placebo

- Diferença ajustada: −23,3 pontos percentuais

Além disso, menos pacientes do grupo bicarbonato precisaram receber bicarbonato “aberto” fora do protocolo. Então a mensagem não é que o bicarbonato “não funciona”. Ele funciona para corrigir a gasometria. A questão é outra: corrigir a gasometria não foi suficiente para melhorar desfechos clínicos duros.

## O que isso muda na prática?

### 1. Bicarbonato não deve ser automático para todo pH < 7,30 em choque

Esse talvez seja o maior recado. Na UTI, é comum vermos pH baixo e sentirmos que precisamos “fazer alguma coisa”. Mas este estudo sugere que, em pacientes com acidose metabólica e vasopressor, com pH médio em torno de 7,26, uma infusão protocolizada de bicarbonato não reduziu MAKE, mortalidade ou dependência de diálise. Então a pergunta muda de “O pH está baixo, vamos corrigir?” para “Esse paciente tem uma indicação clínica real para bicarbonato ou estamos apenas tratando o número?”.

### 2. O pH melhora, mas o paciente nem sempre melhora

Esse é o ponto mais importante para a beira-leito. Bicarbonato melhora pH, bicarbonato e base excess. Reduz recorrência de acidose. Mas no SODa-BIC isso não virou menos morte, menos evento renal maior, menos dias em vasopressor, menos dias de UTI ou menos necessidade clara de diálise. Então, em acidose metabólica do choque, o bicarbonato pode melhorar o laboratório sem necessariamente mudar a trajetória clínica.

### 3. A causa da acidose continua sendo o tratamento principal

Se o paciente está acidótico porque está em choque séptico, hipoperfundido e com LRA, o tratamento principal continua sendo:

- Controle do foco infeccioso

- Antibiótico adequado

- Ressuscitação hemodinâmica individualizada

- Vasopressor quando indicado

- Otimização de perfusão

- Avaliação de débito cardíaco

- Controle de lactato

- Manejo da LRA

- Terapia renal substitutiva quando houver indicação

Bicarbonato pode ser uma ponte fisiológica em alguns casos, mas não substitui o tratamento da causa.

## Então quando eu ainda pensaria em bicarbonato?

O estudo não elimina o uso de bicarbonato. Ele apenas reduz o entusiasmo para uso rotineiro em acidose moderada com choque. Eu ainda consideraria bicarbonato em cenários como:

- Acidemia muito grave, especialmente pH muito baixo

- Hipercalemia com acidose

- Acidose metabólica com instabilidade elétrica

- Acidose tubular ou perda gastrointestinal importante de bicarbonato

- Situações em que se quer ganhar tempo até terapia renal substitutiva

- Paciente em que a acidemia parece estar contribuindo claramente para piora hemodinâmica

Mas isso é diferente de usar automaticamente em todo paciente com pH 7,25–7,29 em vasopressor.

## E como isso conversa com estudos anteriores?

Estudos anteriores, como BICAR-ICU e BICAR-ICU-2, sugeriram possível redução de uso de terapia renal substitutiva, especialmente em pacientes com acidose mais grave ou LRA. Mas havia diferenças importantes. Muitos desses estudos incluíram pacientes com acidemia mais severa, como pH ≤ 7,20, e alguns eram abertos, o que pode influenciar a decisão de iniciar diálise. O SODa-BIC foi duplo-cego, placebo-controlado e incluiu pacientes com acidose menos grave, pH < 7,30. Isso é relevante porque aproxima o estudo de um cenário muito comum na UTI: o paciente não está com pH 6,9, mas está acidótico, chocado e “no limite”. Nesse grupo, a correção com bicarbonato não melhorou o desfecho primário.

## Quais são as limitações?

Alguns cuidados são importantes. O estudo testou uma estratégia específica: infusão protocolizada por até 5 horas. Não sabemos se doses repetidas ou estratégia mais prolongada teriam resultado diferente. Pacientes nos quais bicarbonato era considerado inseguro foram excluídos, o que limita a generalização. E, embora o estudo tenha sido bem desenhado, ele pode não ter poder para detectar diferenças menores, mas clinicamente relevantes, em alguns desfechos. Ainda assim, é um ensaio robusto, duplo-cego e muito útil para a prática.

## Como eu explicaria para a equipe da UTI?

“Esse paciente tem acidose metabólica e está em vasopressor. O bicarbonato provavelmente vai melhorar o pH, mas no SODa-BIC essa correção não reduziu morte, diálise ou disfunção renal persistente em 30 dias. Então, antes de prescrever, precisamos perguntar se há uma indicação específica — como acidemia muito grave, hipercalemia ou ponte para diálise — ou se estamos apenas tratando a gasometria.”

## O que eu levaria para a prática amanhã?

1. pH baixo não é, sozinho, indicação automática de bicarbonato.

2. Bicarbonato corrige acidemia, mas não necessariamente melhora desfechos clínicos.

3. Em pacientes com choque e acidose metabólica moderada, o foco deve continuar sendo tratar a causa da acidose e otimizar perfusão.

4. Se a acidose for grave, se houver hipercalemia, instabilidade elétrica ou necessidade de ponte até diálise, o bicarbonato ainda pode ter papel.

## Opinião NefroAtual

O SODa-BIC traz uma mensagem muito prática para quem vive UTI: bicarbonato melhora a gasometria, mas isso não significa que melhora o rim ou salva vidas. Em adultos críticos com acidose metabólica e choque em uso de vasopressores, uma infusão protocolizada de bicarbonato por até 5 horas não reduziu eventos renais maiores em 30 dias quando comparada ao placebo. Na prática, o estudo nos ajuda a sair do reflexo automático de “pH baixo = bicarbonato” e voltar para uma decisão mais clínica: qual é a causa da acidose, qual é a gravidade, existe hipercalemia, há instabilidade elétrica, e estamos usando bicarbonato como tratamento real ou apenas como maquiagem da gasometria?

E você? Já mudou sua prática com bicarbonato na UTI ou ainda prescreve quando vê pH abaixo de 7,30 em paciente chocado?

## **Referência**

The SODa-BIC Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Sodium Bicarbonate for Critically Ill Adults with Metabolic Acidosis and Shock. New England Journal of Medicine, 2026.

Principal autor do writing committee: Ary Serpa Neto

Revista: New England Journal of Medicine

Ano: 2026