CAKUT na vida adulta: o que mudou no entendimento das malformações congênitas renais?

## Um caso clínico para começar

Imagine um paciente de 28 anos que chega ao seu ambulatório de nefrologia com creatinina de 1,8 mg/dL, TFGe de 52 mL/min/1,73 m², relação albumina/creatinina urinária de 390 mg/g e pressão arterial de 148/92 mmHg.

Na infância, apresentou infecções urinárias recorrentes e foi diagnosticado com refluxo vesicoureteral de alto grau. Desde então, carrega no prontuário o diagnóstico de nefropatia do refluxo. A ultrassonografia atual mostra rins pequenos, com aumento da ecogenicidade e perda da diferenciação corticomedular. O paciente não faz acompanhamento regular desde a adolescência.

Você inicia o tratamento da hipertensão e da albuminúria, mas algumas perguntas continuam:

- Será que a perda da função renal foi realmente causada pelas infecções urinárias?

- Esse paciente já nasceu com uma quantidade reduzida de néfrons?

- Poderíamos ter identificado precocemente seu risco de progressão?

- Qual deveria ter sido o acompanhamento após a infância?

Essas questões são discutidas por Ian Hewitt e Giovanni Montini em uma revisão publicada no *Kidney International* em 2026, que revisita a fisiopatologia, a genética, o prognóstico e o tratamento das anomalias congênitas dos rins e do trato urinário, conhecidas pela sigla **CAKUT** (*Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract*).

## 1. CAKUT é realmente tão frequente?

Mais do que parece! As CAKUT representam aproximadamente 20% a 30% das anomalias identificadas no período pré-natal. Uma metanálise apresentada na revisão encontrou prevalência combinada de 3,83 casos por 1.000 nascimentos, embora exista grande variação entre países.

O termo reúne condições bastante diferentes: hipoplasia e displasia renal, agenesia renal, rim multicístico displásico, refluxo vesicoureteral, obstruções da junção ureteropélvica e válvula de uretra posterior, entre outras.

**Qual é o principal determinante do prognóstico?**

A quantidade de néfrons funcionantes com que o paciente nasce!

- As formas leves, como determinadas duplicações do sistema coletor ou refluxo vesicoureteral de baixo grau, podem não produzir consequências relevantes.

- Em contrapartida, a hipodisplasia bilateral, o rim único congênito com desenvolvimento inadequado e as obstruções associadas à displasia renal podem resultar em uma redução permanente da reserva renal.

**Mensagem importante:** a creatinina normal na infância não significa necessariamente que o desenvolvimento renal tenha sido normal.

## 2. Por que esses pacientes já podem nascer com doença renal?

O desenvolvimento renal depende de uma interação coordenada entre o broto ureteral e o mesênquima metanéfrico. Alterações nessa comunicação podem produzir simultaneamente malformações renais e do trato urinário. A nefrogênese humana está praticamente concluída entre a 32ª e a 36ª semanas de gestação.

Quando uma criança nasce com hipoplasia ou displasia renal, ela pode apresentar uma redução irreversível do número de néfrons. Isso importa na prática porque os néfrons remanescentes precisam sustentar a função renal durante décadas. Mesmo com creatinina inicialmente normal, a reserva funcional pode ser limitada, e a evolução para hipertensão, albuminúria e DRC pode ocorrer muitos anos depois.

#### Classificação anatômica das CAKUT

**Anomalias Renais**

- Hipoplasia

- Displasia

- Rim displásico multicístico

- Fusão renal

- Duplicação

- Agenesia unilateral ou bilateral

- Ectopia

**Anomalias do Trato Urinário**

- Obstrução da junção ureteropélvica

- Obstrução da junção ureterovesical

- Megaureter

- Válvulas de uretra posterior

- Refluxo vesicoureteral

- Extrofia vesical/cloacal

*Observação: As anomalias renais e do trato urinário podem ocorrer simultaneamente e em diferentes combinações.*


## 3. Estamos interpretando incorretamente a chamada nefropatia do refluxo?

Durante décadas, o raciocínio predominante foi: Refluxo vesicoureteral → infecções urinárias ascendentes → cicatrizes renais → perda progressiva da função renal.

Entretanto, a ampliação do diagnóstico ultrassonográfico pré-natal mostrou que muitas crianças com refluxo de alto grau já apresentavam alterações do parênquima renal antes de qualquer infecção urinária documentada. Os autores argumentam que boa parte da lesão renal anteriormente atribuída à nefropatia do refluxo representa, na realidade, **displasia renal congênita** associada ao refluxo.

Para o nefrologista de adultos, isso significa revisitar diagnósticos antigos de pielonefrite crônica ou nefropatia do refluxo e considerar a possibilidade de hipodisplasia renal congênita.

## 4. Precisamos investigar e tratar todo refluxo vesicoureteral?

A revisão reforça uma abordagem seletiva:

- O refluxo de baixo grau (I–II) apresenta resolução espontânea em aproximadamente 80% das crianças ao longo de quatro a cinco anos.

- Nos graus III–V, essa proporção é de 30% a 50%.

- A cistouretrografia miccional deixou de ser uma investigação universal após qualquer infecção urinária e passou a ser direcionada a crianças com maior risco (alterações ultrassonográficas, infecções recorrentes ou atípicas).

- A disfunção vesicointestinal deve ser sempre investigada e tratada, pois reduz a recorrência de infecções.

## 5. Quando devemos solicitar investigação genética?

A revisão estima que fatores genéticos estejam envolvidos em aproximadamente 20% dos casos de CAKUT. A investigação é recomendada em:

- Malformações renais graves ou associadas a manifestações extrarrenais.

- Displasia renal familiar.

- Displasia renal bilateral, especialmente quando associada a cistos.

- Rim multicístico displásico unilateral ou agenesia renal com comprometimento do rim contralateral.

- DRC ou necessidade de terapia renal substitutiva sem etiologia estabelecida.

**Dicas clínicas:**

- **HNF1B:** Pense em pacientes com rins pequenos, cistos, hipomagnesemia inexplicada e diabetes de início precoce (MODY5).

- **PAX2:** Pense em alterações renais associadas a anormalidades oftalmológicas (coloboma, alterações do nervo óptico).

Principais síndromes associadas às CAKUT e manifestações extrarrenais

Genética, alterações renais e pistas clínicas para o diagnóstico sindrômico



Nota: CAKUT = anomalias congênitas dos rins e do trato urinário. As manifestações variam entre indivíduos e síndromes.

Fonte: Adaptado de Hewitt IK, Montini G. Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract: Pediatric Origins and Adult Outcomes. Kidney International. 2026. Tabela 2.

## 6. E a válvula de uretra posterior? A correção precoce evita DRC?

A obstrução congênita do trato urinário inferior pode interferir na formação dos néfrons. Mesmo após a correção cirúrgica, o paciente pode permanecer com hipodisplasia renal. A intervenção intrauterina (derivação vesicoamniótica) melhora a sobrevida perinatal, mas não demonstrou melhora significativa da função renal pós-natal. O acompanhamento da função vesical é essencial a longo prazo.

## 7. E o paciente que nasceu com rim único? Podemos tranquilizá-lo?

Não. A presença de um rim contralateral aparentemente saudável não elimina o risco futuro. A ausência de hipertrofia compensatória, alterações da ecogenicidade e redução da diferenciação corticomedular podem sugerir maior comprometimento do parênquima. O acompanhamento deve considerar a anatomia do rim remanescente, pressão arterial, albuminúria e a trajetória da TFGe.

## 8. Devemos prescrever IECA ou BRA para todos os pacientes com CAKUT?

Não. As evidências não sustentam essa conduta universal. O bloqueio do sistema renina-angiotensina deve ser seletivo, especialmente em pacientes com hipertensão e/ou proteinúria. Nos pacientes normotensos e sem proteinúria, o benefício permanece incerto.

## 9. Por que a função renal pode piorar justamente na adolescência?

Ao contrário de outras nefropatias, as CAKUT podem permanecer estáveis por muitos anos e apresentar aceleração da deterioração durante a puberdade. A probabilidade de necessidade de terapia renal substitutiva pode aumentar significativamente na segunda década de vida. Essa vulnerabilidade torna a adolescência um período crítico para intensificar a vigilância clínica e planejar a transição para a nefrologia de adultos.

## 10. Afinal, quando os pacientes com CAKUT chegam à diálise ou ao transplante?

As CAKUT representam 40% a 50% dos pacientes em terapia renal substitutiva na infância, mas menos de 5% na vida adulta. A idade média de início da terapia renal substitutiva entre os pacientes com CAKUT foi de aproximadamente 31 anos. A evolução não é igual para todos, dependendo do subtipo anatômico e do comprometimento funcional.

## 11. O que mais precisamos acompanhar na vida adulta?

- **Risco cardiovascular:** Pacientes com DRC desde a infância acumulam fatores de risco como hipertensão e dislipidemia.

- **Gestação:** Mulheres com histórico de refluxo e lesão renal persistente apresentam maior risco de hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia.

- **Neoplasias:** Existe uma associação descrita entre CAKUT e neoplasias renais ou do trato urinário na vida adulta, embora o risco absoluto seja pequeno.

## 12. Voltando ao nosso caso: o que realmente muda na conduta?

1. **Mudança conceitual:** Considerar que a causa da DRC pode ser hipodisplasia congênita, e não apenas cicatrizes de infecções.

2. **Mudança prognóstica:** A estabilidade na infância não garante estabilidade na vida adulta.

3. **Manejo:** Focar na trajetória da função renal, controle rigoroso de pressão e albuminúria, e considerar investigação genética conforme o fenótipo.

4. **Transição:** A falha na transição do cuidado pediátrico para o adulto é uma das maiores oportunidades perdidas de prevenção.

## Opinião NefroAtual

A revisão de Hewitt e Montini nos lembra que as CAKUT não são simplesmente alterações anatômicas identificadas na infância, mas doenças do desenvolvimento renal que podem determinar a trajetória da função renal durante toda a vida.

Três conceitos merecem ficar na nossa prática clínica:

1. Boa parte da lesão renal historicamente atribuída à nefropatia do refluxo pode representar displasia renal congênita, associada a um número reduzido de néfrons desde o nascimento.

2. Nem todas as CAKUT exigem a mesma investigação ou o mesmo tratamento. O fenótipo anatômico, o risco de progressão, a hipertensão, a proteinúria e as manifestações extrarrenais devem orientar uma abordagem individualizada.

3. Precisamos melhorar a transição desses pacientes para a nefrologia de adultos. Muitos permanecem estáveis durante a infância, mas apresentam progressão durante a adolescência ou décadas depois.

A revisão também evidencia quanto ainda precisamos avançar: faltam biomarcadores prognósticos confiáveis, estudos prospectivos acompanhando pacientes desde o nascimento até a vida adulta e intervenções comprovadamente capazes de modificar a história natural dessas doenças.

## **Referência:**

Hewitt IK, Montini G. Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract: Pediatric Origins and Adult Outcomes. Kidney International. 2026. DOI: 10.1016/j.kint.2026.06.052.