A isquemia distal de membros secundário confecção de fístula arteriovenosa (FAV) para diálise pode apresentar uma gama de sintomas clínicos. É conhecida como síndrome do roubo de fluxo (SRF) e pode comprometer a
qualidade de vida do pacientes. Confere esse editorial muito interessante do CJASN ([link](<Dialysis Vascular Access and Critical Distal Ischemia>)) tratou sobre o tema.
Os sintomas mais comuns são mão fria, dormência, fraqueza e dor no membro que piora durante sessão de hemodiálise. Muitas vezes o diagnóstico pode ser um desafio, tendo em vista diagnóstico diferencial com
síndrome do túnel do carpo, artropatia e dor neuropática.
Fatores de risco identificados são o sexo feminino, diabetes mellitus e doença arterial periférica (DAP) e doença coronariana.
A avaliação da DAP preexistente e da circulação colateral (arco palmar patente) antes da criação do acesso é importante para reduzir o risco de isquemia distal grave. Usar a artéria ulnar proximal ou radial em vez
da artéria braquial pode reduzir o risco da SRF.
A maioria dos pacientes possuem sintomas leves a moderados e podem ser tratados de forma conservadora. O manejo cirúrgico fica reservado para casos mais graves, já que pode culminar com perda da FAV.
A SRF é mais comum em acessos proximais do que em distais, tanto para FAV como PTFE, e é mais comum em acesso em MMII quando comparado aos de MMSS.
TRATAMENTO
A gravidade dos sintomas isquêmicos distais categorizados pela avaliação clínica (Figura 1) para ser realizado um plano de intervenção.
Pacientes com sintomas leves são frequentemente tratados de forma conservadora,reduzindo o fluxo sanguíneo durante a diálise e usando luvas para aquecer as mãos. Em geral, o abandono da FAV continua a ser um dos últimos recursos, quando é necessário preservar o tecido e salvar a extremidade.
Diante de pacientes com DAP importantes, a artéria pode ser avaliada com arteriografia diagnóstica, seguida de angioplastia com balão para lesão estenótica localizada. Porém, em alguns casos, a ligadura do acesso pode
ser necessária em pacientes com doença arterial difusa.
Em pacientes com isquemia grave, a avaliação do fluxo do acesso por ultrassonografia é muito importante para decidir abordagens cirúrgicas com o objetivo de salvar o acesso AV. Um acesso com fluxo alto, definido como fluxo de acesso >2 L/min, é tratado com redução de fluxo (bandagem). O procedimento de bandagem, seja cirúrgica ou endovascular, pode reduzir o fluxo de acesso para 1,0–1,2 L/min para melhorar a circulação distal.
No acesso AV com fluxo baixo a normal (0,8–1,0 L/min), várias técnicas cirúrgicas de revascularização têm sido utilizadas com sucesso para melhorar a circulação distal. As três técnicas cirúrgicas mais utilizadas são a proximalização do influxo arterial, revisão com influxo distal e revisão distal com ligadura intervalar.
Em resumo, a isquemia distal grave é uma complicação incomum que pode ser minimizada com avaliação pré-operatória diligente, particularmente em pacientes com alto risco secundário a comorbidades, como diabetes e doença arterial periférica. É possível criar um acesso AV bem-sucedido após a ligadura de um acesso anterior com sintomas de roubo significativos. Em última análise, os sintomas clínicos e o estadiamento ditarão o plano de manejo (figura 1).
