Ultrassom doppler de rotina antes de toda FAV?

## Introdução

Imagine uma paciente de 72 anos, diabética, DRC em diálise, com cateter na jugular direita, encaminhada para confecção de FAV. O pedido costuma vir acompanhado de dúvidas práticas... eco-Doppler de rotina? Flebografia? Qual diâmetro de veia é aceitável? A diretriz brasileira ajuda a separar o que é obrigatório do que é hábito.

## O que essa diretriz aborda?

A Diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, elaborada por 14 cirurgiões vasculares a partir de 14 perguntas clínicas, com gradação de evidência pelo sistema GRADE. Para o pré-operatório da FAV, quatro perguntas são relevantes:

1. O mapeamento vascular pré-operatório é obrigatório?

2. Existe diâmetro mínimo de artéria e veia?

3. Existe anestesia preferencial?

4. Quais fatores do paciente predizem falha de maturação?

## A pergunta prática: todo paciente precisa de eco-Doppler antes da FAV?

### Resultados

A resposta da diretriz é não (nível 2C). A evidência é conflitante: uma revisão sistemática mostrou menor falha primária com mapeamento (OR 0,32), mas a revisão Cochrane, com 450 pacientes, não encontrou diferença em relação ao exame físico isolado na maturação em 6 meses (RR 1,11; IC 0,98–1,25) nem no uso para hemodiálise (RR 1,12; IC 0,99–1,28).

**Quando o mapeamento com eco-Doppler está indicado (alto risco de falha):**

- Idosos

- Mulheres

- Doença arterial obstrutiva periférica

- Doença arterial coronariana

- Obesidade (IMC > 29,5 foi fator independente de falha)

- Crianças

- Múltiplos acessos prévios

- Exame físico inconclusivo

O que isso significa na prática: a não obrigatoriedade vale para o paciente jovem, magro, com veias visíveis e exame físico confiável... que não é o perfil típico do ambulatório de pré-diálise.

**Território venoso central:** o Doppler pode não ser confiável. Em pacientes com múltiplos cateteres prévios e suspeita de doença venosa central, a diretriz sugere considerar flebografia diagnóstica. O risco não é desprezível: estenose de subclávia ocorre em 42–50% após cateter nessa topografia, contra 0–10% de estenose de tronco braquiocefálico com cateter jugular.

**Diâmetros de referência (opinião de especialista, não validados):**

- Artéria > 2,0 mm, com fluxo > 500 mL/min

- Veia > 2,5 mm para FAV nativa

- Veia > 4,0 mm para prótese

A diretriz não recomenda um diâmetro mínimo formal. Ainda assim, veias ≥ 3,3 mm maturaram em 90% dos casos, contra 63% abaixo de 2,7 mm, e cada 1 mm a mais no diâmetro venoso reduziu em 45% o risco de não maturação. Em artérias radiais < 1,5 mm, 45% das FAV trombosaram imediatamente (série pequena, n = 11).

**Outros pontos do pré-operatório:**

- Bloqueio de plexo braquial foi superior à anestesia local (nível 1A), com patência em 3 meses de 84% vs 62%, sobretudo abaixo do cotovelo

- Antiagregante em uso por outra indicação deve ser mantido

- HbA1c elevada se associou a falha da FAV, o único dado laboratorial citado

### Algumas limitações importantes

- A maioria das recomendações é 2C ou opinião de especialista, logo temos orientação de consenso, não de evidência robusta

- O grupo foi composto apenas por cirurgiões vasculares, portanto avaliação clínica, laboratorial e cardiovascular ficou fora do escopo

- Os limiares de diâmetro vêm de estudos retrospectivos unicêntricos, com variação de garrote, operador e sítio, o que impede definir um ponto de corte confiável

- A decisão de não tornar o mapeamento obrigatório pesou custo e acesso no SUS, o que é legítimo, mas não é dado de desfecho

### Opinião NefroAtual

O KDOQI 2019 já havia abandonado o diâmetro mínimo rígido e defendido avaliação individualizada. A SBACV 2023 segue a mesma linha. O aprendizado é que o eco-Doppler não é exigência burocrática... mas, na população que efetivamente encaminhamos, idosa, diabética e frequentemente com cateter, ele tende a estar indicado na maioria dos casos. Flebografia fica reservada para quem tem história de múltiplos cateteres ou sinais de doença venosa central.

Sobre exames laboratoriais, a diretriz é silenciosa, e aqui vai extrapolação nossa: parece razoável checar potássio e hemoglobina, coagulograma em anticoagulados ou hepatopatas e ECG conforme o risco cardiovascular. Anemia ou alteração laboratorial leve não deveria atrasar uma FAV que já está atrasada.

O melhor exame pré-operatório da FAV ainda é a veia que ninguém puncionou.

## **Referência:**

Harduin LO, Barroso TA, Guerra JB, et al. Guidelines on vascular access for hemodialysis from the Brazilian Society of Angiology and Vascular Surgery. J Vasc Bras. 2023;22:e20230052. [https://doi.org/10.1590/1677-5449.202300522](https://doi.org/10.1590/1677-5449.202300522)